DISTRETTO SOCIOSANITARIO
NUORO
UNITÀ DI VALUTAZIONE TERRITORIALE

SCHEDA DI

VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE

PAZIENTE

Nominativo

Codice Fiscale

Sesso

Luogo di Nascita

Data di Nascita

Residente a		Cap.	

Via

Telefono

NOTA PER IL MEDICO CURANTE:

La presente Scala CIRS dev'essere compilata secondo le indicazioni contenute nel manuale CIRS-ANQ versione 10/2013, consultabile nel seguente link: http://www.anq.ch/fileadmin/redaktion/italiano/20131113_CIRS_Manual_V_201310_IT.pdf, prestando attenzione al punteggio di attribuzione poiché nella presente è contemplato da 1 a 5, mentre nel manuale da 0 a 4.

Allegare alla presente Scala CIRS

•	La Certificazione Specialistica relativa alla Patologia principalmente invalidante indicata nel riquadro della pag. 4;

•	La Scala di misurazione della Dimensione Funzionale: Indice Barthel

Scheda per la Valutazione Multidimensionale	pag. 1