AL COMUNE DI FONNI
UFFICIO SERVIZI SOCIALI
Via San Pietro, 4 – 08023 Fonni (NU)
C. F. 00169690914 Tel. 0784/591306-07-08  
E-Mail servizisociali@comune.fonni.nu.it
Anno 2019

Domanda per l'erogazione dell' Assegno per i nuclei familiari con almeno tre figli minori

(art. 65 della legge 448/98 e s.m.i.)

Dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell’atto di notorietà (artt. 46 e 47 dpr 445/2000)

Il/La sottoscritto/a
COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE	
	
INDIRIZZO E N. CIVICO	
	
COMUNE	
	CAP	
	PROV	
	
TELEFONO	
	CELLULARE	
	
EMAIL	

consapevole delle conseguenze e responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti punite dal cod. penale e dalle leggi penali in materia ai sensi degli artt. 75-76 Dpr 445/2000.
DICHIARA
□	di essere residente nel Comune di Fonni alla data di presentazione della domanda;

□	di essere cittadina/o italiana/o o comunitaria/o;

□	di essere cittadina/o extracomunitaria/o:

□	titolare di carta di soggiorno o dello status di rifugiato politico o di permesso di soggiorno per protezione sussidiaria (Regolamento (CE) n. 883/2004);
□	titolare di permesso di soggiorno di lungo periodo (Direttiva 2003/109/CE);

□	familiare non avente la cittadinanza di uno Stato membro che sia titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente;

□	titolare di permesso unico di lavoro ex D.L.vo n. 40/2014 (sono esclusi i soggetti di cui agli artt. 24, 26 e 27 lett. a) g) h) i) e r);

□	titolare di permesso di soggiorno e cittadina/o di uno dei paesi soggetti ad accordi euromediterranei dell’UE (Tunisia, Marocco, Algeria e Turchia);

□	che nel proprio nucleo familiare sono presenti n°____ figli minori di anni 18, il più piccolo dei quali è nato in data _____/_____/_______ e il più grande in data _____/_____/____ ;

□	che i figli minori sono residenti nel Comune di Fonni, iscritti nella stessa scheda anagrafica del richiedente e con lo stesso effettivamente conviventi per tutto il periodo dell'erogazione dell'assegno;
	
□	di essere informata/o, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del Regolamento (UE) 2016/679 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa.
CHIEDE

in caso di diritto al beneficio, che l’importo sia corrisposto tramite:

   Conto corrente bancario		   Conto corrente postale

COORDINATEIBAN (LIBRETTO/CARTA/CONTO DEVE ESSERE INTESTATO ALLA/AL RICHIEDENTE	
Paese	Codice controllo	CIN	ABI banca	CAB filiale	Numero di conto	

DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE:

-	fotocopia dell'attestazione ISEE resa ai sensi del D.C.P.M 159/13 e succ.mod. per "PRESTAZIONI AGEVOLATE RIVOLTE A MINORENNI O A FAMIGLIE CON MINORENNI";

-	fotocopia della carta di soggiorno del/la dichiarante, o permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo (per i cittadini extracomunitari titolari);

-	fotocopia del permesso di soggiorno o permesso di soggiorno CE o della Carta di soggiorno.

La/il sottoscritta/o si impegna a comunicare tempestivamente ogni modifica della composizione del nucleo familiare o della situazione economica patrimoniale, che comporti un cambiamento nella posizione ai fini del diritto all’assegno al nucleo familiare.

Fonni, lì ____________________ 		Firma ______________________________________ 

Informativa effettuata ai sensi dell’art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP)
Il Comune di Fonni con sede in Via San Pietro 4, email: info@comune.fonni.nu.it, pec: protocollo.fonni@legalmail.it tel: 0784/59131, nella sua qualità di Titolare del trattamento dei dati, tratterà i dati personali conferiti con la presente modulistica, sia su supporto cartaceo sia con modalità informatiche e telematiche, esclusivamente al fine di espletare le attività di erogazione dei servizi richiesti, nell’esecuzione dei compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei pubblici poteri propri dell’Ente,  nel rispetto dei principi di cui al Regolamento UE 2016/679.
La informiamo che il trattamento dei Suoi dati personali avverrà secondo modalità idonee a garantire sicurezza e riservatezza e sarà effettuato utilizzando supporti cartacei, informatici e/o telematici per lo svolgimento delle attività dell’ Amministrazione. 
Il trattamento dei dati è  improntato ai principi di liceità, correttezza e trasparenza  e, in conformità al principio di cd “minimizzazione dei dati” , i dati richiesti sono adeguati, pertinenti e limitati rispetto alle finalità per le quali sono trattati.
In particolare, i dati sono raccolti e registrati unicamente per gli scopi sopraindicati e saranno tutelate la Sua dignità e la Sua riservatezza.
Il conferimento dei dati di cui alla presente modulistica è facoltativo, ma un eventuale rifiuto di fornirli comporterà l'impossibilità per l’Amministrazione di utilizzare i dati per le finalità indicate, con la conseguenza che non sarà possibile l’erogazione dei servizi richiesti.
I dati raccolti con la presente domanda potranno essere comunicati, se previsto da norma di legge o di regolamento, ad altri soggetti pubblici espressamente individuati e/o diffusi, laddove obbligatorio, a seguito di pubblicazione all’Albo Pretorio On line (ai sensi dell’art. 32, L. 69/2009) ovvero nella Sezione del sito istituzionale dell’Ente denominata “Amministrazione Trasparente” (ai sensi del D. Lgs. 33/2013 e ss.mm.ii).
Gli stessi dati potranno formare oggetto di istanza di accesso documentale ai sensi e nei limiti di cui agli artt. 22 e ss. L. 241/90,  ai sensi dell’art. 43, comma 2, TUEL da parte degli amministratori dell’Ente, ovvero potranno formare oggetto di richiesta di accesso  civico “generalizzato”, ai sensi dall’art. 5, comma 2, e dall’art. 5 bis, D. Lgs. 33/2013.
I dati conferiti, saranno trattati dall’Amministrazione per il periodo necessario allo svolgimento dell’attività amministrativa correlata e conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.
I dati saranno trattati esclusivamente dal personale, da collaboratori dell’Ente ovvero da soggetti esterni espressamente nominati come Responsabili del trattamento dal Titolare. 
Al di fuori delle ipotesi sopra richiamate, i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi. 
Gli interessati hanno il diritto di chiedere al Titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento, ai sensi degli artt. 15 e ss. RGDP.
Apposita istanza è presentata al Responsabile della Protezione dei dati dell’Ente (ex art. 38, paragrafo 4, RGDP), individuato nella DigitalPA – P.IVA 03553050927, via San Tommaso D'Aquino Cagliari, email: privacy@digitalpa.it;
Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all’art. 13 RGDP in relazione ai dati contenuti nell’allegata modulistica.
L’interessato al trattamento dei dati ____________________________
(Firma per esteso)