BONUS SOCIALE PER DISAGIO FISICO PER LA FORNITURA
DI ENERGIA ELETTRICA

Decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e decreto del Ministro della Salute 13 gennaio 2011
Delibera dell’Autorità per l’energia elettrica e il gas 402/2013/R/com e Allegato A - TIBEG

MODULO B
DISAGIO FISICO

Il/La sottoscritto/a_____________________________ __________________________
(Cognome)	(Nome)

nato/a ___________________________________________, (prov.______),

1

il ____/____/_____, codice fiscale

residente in……………………via/piazza………………………………n. civico
(Comune)

CHIEDE

IN QUALITA DI CLIENTE DOMESTICO DI ESSERE AMMESSO/A AL BONUS SOCIALE PER DISAGIO FISICO PER LA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA IN PRESENZA DI APPARECCHIATURE MEDICO TERAPEUTICHE PER IL MANTENIMENTO IN VITA

2

3

La presente domanda si configura come:

•	Nuova istanza

•	Variazione della localizzazione dell’apparecchiature medico terapeutiche id istanza precedente n.……………………………….
•	Variazione delle apparecchiature medico terapeutiche o della intensità di utilizzo

Fornitura/e nel Comune __________________________________________(prov.______)

via/piazza __________________________________________________, n° ________

edificio_________________________scala_________________interno__________________

Codice POD IT

Potenza impegnata……………..(kW)

4	Se l’utilizzatore delle apparecchiature elettromedicali è diverso dal Richiedente inserire: Nome/cognome…………………...…. CF

1

BONUS SOCIALE PER DISAGIO FISICO PER LA FORNITURA
DI ENERGIA ELETTRICA

Decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e decreto del Ministro della Salute 13 gennaio 2011
Delibera dell’Autorità per l’energia elettrica e il gas 402/2013/R/com e Allegato A - TIBEG

Recapiti per eventuali comunicazioni (* un recapito telefonico è obbligatorio)

5 Tel./Cell*____________________________________,e-mail _______________________

Desidero ricevere tutte le comunicazioni anche via e.mail……………………o………..

Documenti da allegare obbligatoriamente:

•	Copia Certificazione ASL (Allegato ASL)

•	Copia del documento di identità del Richiedente

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Il/La sottoscritto/a, inoltre

DICHIARA:

•	che le informazioni riportate nella presente istanza, comprensive degli allegati, corrispondono al vero e sono accertabili ai sensi dell’art. 43 del DPR n. 445/00, ovvero documentabili su richiesta delle amministrazioni competenti;

•	di essere informato, ai sensi dell’articolo 13 del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali, acquisiti con la presente istanza:
a)	sono forniti per determinare le condizioni di ammissibilità del richiedente l’applicazione del regime di compensazione;
b)	potranno essere trattati, unitamente ai dati relativi ai consumi elettrici e gas, anche mediante strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento relativo alla presente istanza.;

c)	saranno comunicati alle imprese di distribuzione ai fini dell’erogazione della compensazione e potranno essere altresì trasmessi alla Guardia di finanza e all’Agenzia delle Entrate, unitamente ai dati di consumo elettrici e gas rilevati a seguito dell’ammissione al regime di compensazione, per i controlli previsti dalla vigente normativa, ivi incluse le attività di controllo e verifica di cui all’art. 11 e all’articolo 23, comma 23.4 dell’Allegato A alla delibera dell’Autorità per l’energia elettrica e il gas 402/2013/R/com;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente al proprio Comune di residenza le variazioni delle condizioni di ammissibilità.

Il rifiuto al trattamento dei dati contenuti nella presente istanza non consentirà di accedere al regime di compensazione.

Il dichiarante può rivolgersi in qualunque momento agli enti ai quali ha presentato l’istanza per verificare, aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiedere il blocco ed opporsi al trattamento dei dati che lo riguardano, se trattati in violazione di legge (articoli 7, 9, 10 e 138 del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196). L’ente al quale viene presentata l’istanza e gli enti erogatori a cui sono trasmesse le informazioni sono titolari del trattamento dei dati, ciascuno per le rispettive competenze.

La presente istanza costituisce
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
AI SENSI DEGLI ARTICOLI 38 E 47 DEL DPR. n. 445/2000 E S.M.I.

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(Luogo, data)

(Firma del richiedente)

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BONUS SOCIALE PER DISAGIO FISICO PER LA FORNITURA
DI ENERGIA ELETTRICA

Decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e decreto del Ministro della Salute 13 gennaio 2011
Delibera dell’Autorità per l’energia elettrica e il gas 402/2013/R/com e Allegato A - TIBEG

NOTE PER LA COMPILAZIONE

MODULO B – DISAGIO FISICO

Il Modulo B può essere utilizzato per richiedere il bonus sociale per disagio fisico per la fornitura elettrica qualora nella abitazione sia presente una persona in gravi condizioni di salute che utilizzi una o più delle apparecchiature elettromedicali per il mantenimento in vita elencate nel decreto del Ministro della salute 13 gennaio 2011. La gravità delle condizioni di salute e l’ utilizzo delle apparecchiature deve essere certificato dalla ASL. L’elenco delle apparecchiature è reperibile nell’ Allegato ASL.

CAMPO 1	•	Inserire i dati del Richiedente che deve coincidere con	il cliente	
		domestico a cui è intestato il contratto di fornitura di energia	
		elettrica. Per uso domestico si intende la fornitura utilizzata in	
		locali adibiti ad abitazione a carattere famigliare.		
	•  Il Richiedente	può essere diverso	dal	soggetto che utilizza le	
		apparecchiature elettromedicali per il mantenimento in vita, in	
		questo caso va compilato anche il campo 4		
CAMPO 2		Compilare:					
	•  “nuova istanza”: se il cliente richiede per la prima volta il bonus	
		per disagio fisico;				
	•	“variazione	localizzazione”:	se	l’utilizzatore	delle	
		apparecchiature elettromedicali si sposta in altra abitazione, e di	
		conseguenza le apparecchiature vengono alimentate da un altro	
		punto di prelievo (POD) sempre intestato al Richiedente.		
		In questo caso è necessario indicare anche il numero di istanza di	
		bonus  in  vigore  al  momento  della  richiesta  di  variazione,	
		reperibile su una delle comunicazioni ricevute da SGAte o presso	
		il Comune presso cui si è presentata la domanda originaria o il	
		CAF.					
	•  “variazione delle apparecchiature o dell’intensità di utilizzo”: se	
		cambia il tipo di apparecchiature elettromedicali utilizzate, il loro	
		numero o le ore di utilizzo medie giornaliere.		
CAMPO 3	•	la  localizzazione  delle  apparecchiature  elettromedicali  deve	
		coincidere con il punto di prelievo (POD) corrispondente al	
		contratto di fornitura del Richiedente;			
	•	IL “POD” e’ un codice composto da lettere e numeri che	
		identifica in modo certo il punto fisico in cui l’energia viene	
		consegnata dal fornitore e prelevata dal cliente finale. Inizia con	
		le lettere IT….. seguite da numeri e lettere. E’ reperibile in	
		bolletta.					
	•  La “potenza impegnata” è reperibile in bolletta ed è espressa in	
		kW;					
							
						3	

BONUS SOCIALE PER DISAGIO FISICO PER LA FORNITURA
DI ENERGIA ELETTRICA

Decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e decreto del Ministro della Salute 13 gennaio 2011
Delibera dell’Autorità per l’energia elettrica e il gas 402/2013/R/com e Allegato A - TIBEG

CAMPO 4	•	Se il Richiedente è diverso dall’utilizzatore delle apparecchiature	
			in questo campo vanno inseriti i dati dell’utilizzatore	
CAMPO 5	•	Poiché coloro che sono ammessi al bonus sociale per disagio	
			fisico, vengono anche obbligatoriamente iscritti dal distributore	
			del servizio elettrico negli elenchi dei clienti non disalimentabili	
			(cioè dei clienti che non possono subire distaccati programmati),	
			al fine di avvisarli prontamente nel caso di possibili black out	
			temporanei è necessario inserire in questo campo un recapito	
			telefonico in cui possano sempre essere rintracciati	
DOCUMENTAZIONE							
Allegato ASL	•	La domanda per essere ammessa deve essere obbligatoriamente	
							
			corredata dalla certificazione della ASL (Allegato ASL) e dal		
			documento	di identità del richiedente	
Dichiarazione finale	•	La domanda di accesso o di rinnovo di bonus per disagio	
			economico costituisce una dichiarazione sostitutiva di atto di	
			notorietà con le conseguenze previste dalla legge nel caso di	
			dichiarazione non veritiera;	
	•	Il richiedente si impegna a comunicare tempestivamente al	
			Comune  di  residenza  la  variazione  delle  condizioni  di	
			ammissibilità	

4

Informativa effettuata ai sensi dell’art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP)

Il Comune di Fonni con sede in Via San Pietro 4, email: info@comune.fonni.nu.it, pec: protocollo.fonni@legalmail.it tel: 0784/59131, nella sua qualità di Titolare del trattamento dei dati, tratterà i dati personali conferiti con la presente modulistica, sia su supporto cartaceo sia con modalità informatiche e telematiche, esclusivamente al fine di espletare le attività di erogazione dei servizi richiesti, nell’esecuzione dei compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei pubblici poteri propri dell’Ente,  nel rispetto dei principi di cui al Regolamento UE 2016/679.
La informiamo che il trattamento dei Suoi dati personali avverrà secondo modalità idonee a garantire sicurezza e riservatezza e sarà effettuato utilizzando supporti cartacei, informatici e/o telematici per lo svolgimento delle attività dell’ Amministrazione. 
Il trattamento dei dati è  improntato ai principi di liceità, correttezza e trasparenza  e, in conformità al principio di cd “minimizzazione dei dati” , i dati richiesti sono adeguati, pertinenti e limitati rispetto alle finalità per le quali sono trattati.
In particolare, i dati sono raccolti e registrati unicamente per gli scopi sopraindicati e saranno tutelate la Sua dignità e la Sua riservatezza.
Il conferimento dei dati di cui alla presente modulistica è facoltativo, ma un eventuale rifiuto di fornirli comporterà l'impossibilità per l’Amministrazione di utilizzare i dati per le finalità indicate, con la conseguenza che non sarà possibile l’erogazione dei servizi richiesti.
I dati raccolti con la presente domanda potranno essere comunicati, se previsto da norma di legge o di regolamento, ad altri soggetti pubblici espressamente individuati e/o diffusi, laddove obbligatorio, a seguito di pubblicazione all’Albo Pretorio On line (ai sensi dell’art. 32, L. 69/2009) ovvero nella Sezione del sito istituzionale dell’Ente denominata “Amministrazione Trasparente” (ai sensi del D. Lgs. 33/2013 e ss.mm.ii).
Gli stessi dati potranno formare oggetto di istanza di accesso documentale ai sensi e nei limiti di cui agli artt. 22 e ss. L. 241/90,  ai sensi dell’art. 43, comma 2, TUEL da parte degli amministratori dell’Ente, ovvero potranno formare oggetto di richiesta di accesso  civico “generalizzato”, ai sensi dall’art. 5, comma 2, e dall’art. 5 bis, D. Lgs. 33/2013.
I dati conferiti, saranno trattati dall’Amministrazione per il periodo necessario allo svolgimento dell’attività amministrativa correlata e conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.
I dati saranno trattati esclusivamente dal personale, da collaboratori dell’Ente ovvero da soggetti esterni espressamente nominati come Responsabili del trattamento dal Titolare. 
Al di fuori delle ipotesi sopra richiamate, i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi. 
Gli interessati hanno il diritto di chiedere al Titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento, ai sensi degli artt. 15 e ss. RGDP.
Apposita istanza è presentata al Responsabile della Protezione dei dati dell’Ente (ex art. 38, paragrafo 4, RGDP), individuato nella DigitalPA – P.IVA 03553050927, via San Tommaso D'Aquino Cagliari, email: privacy@digitalpa.it;
Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all’art. 13 RGDP in relazione ai dati contenuti nell’allegata modulistica.
L’interessato al trattamento dei dati ____________________________
(Firma per esteso)