Al Comune di Fonni
UFFICIO PROTOCOLLO

EMERGENZA COVID 19
Misure urgenti di SOSTEGNO ALLE FAMIGLIE PER IL PAGAMENTO DEI CANONI DI LOCAZIONE E DELLE UTENZE DOMESTICHE (D.L. n. 73/2021 convertito nella L.  106/2021)

OGGETTO: RICHIESTACONTRIBUTO.

_l_ sottoscritt_ ___________________________ nat_ a ___________________________________ 
 il _______________Residente in Fonni, Via ____________________________________________
Tel. _________________________ indirizzo e-m@il  _____________________________________
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci
ai sensi dell’art.76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e dall’art. 495 del C.P.

DICHIARA:

- che il nucleo familiare del dichiarante si compone come segue:
Cognome e nome	Luogo nascita	Data nasc.	rapporto di parentela	
			dichiarante	

				

				

Che l’ISEE ordinario o corrente in corso di validità è di €. _____________________

CHIEDE
Che gli/le venga concesso un CONTRIBUTO da utilizzare per pagamento di (barrare la voce che interessa)
□	canone di locazione (mensilità insolute o già pagate) per €. ________________;
□	utenze domestiche insolute o già pagate (es.: energia elettrica, acqua, gas, TARI, ecc.)  per €. ________________. 
Fonni, __________________ 		
FIRMA          ___________________________

INFORMATIVA PRIVACY

Dichiaro di aver preso visione e di accettare l’informativa sulla privacy consultabile al link https://www.comune.fonni.nu.it/info/privacy

Fonni , _____________________     
Firma __________________________________

ALLEGARE:
-	ATTESTAZIONE ISEE ordinario o corrente in corso di validità
-	DOCUMENTO DI IDENTITÀ 

COMUNE DI FONNI
Provincia di Nuoro

NOTE SERVIZIO SOCIALE
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ESITO PRATICA

□	contributo  concesso per l’importo di €. _______________. 
□	 Non concesso contributo perché ____________________________________________________
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