BONUS SOCIALE PER DISAGIO ECONOMICO PER LE FORNITURE

DI ENERGIA ELETTRICA E/O GAS NATURALE E/O ACQUA
Decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e decreto-legge n. 185/08, art. 3, comma 9 e 9 bis,

Decreto del Ministero dello Sviluppo Economico 29 dicembre 2016,
d.P.C.M. 13 ottobre 2016 “Tariffa sociale del servizio idrico integrato”.

Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 402/2013/R/com e Allegato A – TIBEG, Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 897/2017/R/idr e Allegato A – TIBSI Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 227/2018/R/idr e Allegato A

MODULO A

DOMANDA NUOVA O RINNOVO

Il/La sottoscritto/a_____________________________ __________________________

(Cognome)	(Nome)

nato/a a ___________________________________________ (prov.______)
1
il ____/____/_____ Codice fiscale

Consapevole che le informazioni riportate nella presente istanza, comprensive degli allegati, corrispondono al vero e sono accertabili ai sensi dell’art. 43 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 ovvero documentabili su richiesta delle amministrazioni competenti;

Consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione non veritiera, di formazione e di uso di atti falsi ai sensi degli artt. 75 e 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445

PRESENTA DOMANDA DI
¨ Ammissione	¨ Rinnovo
AL BONUS SOCIALE PER DISAGIO ECONOMICO PER LA/E FORNITURA/E AD USO

2

3

DOMESTICO DI ENERGIA ELETTRICA	□ GAS NATURALE □ ACQUA □

Numero componenti famiglia anagrafica  _________

Comune di residenza__________________________________________(prov.______)

via/piazza __________________________________________________, n° ________

edificio_________________________scala_________________interno__________________

N.	identificativo ISEE______________________________________________________

Data rilascio_________________________ Data scadenza_________________________

Valore ISEE ________________________ euro

Nucleo ISEE 4 o più figli a carico	SI		NO	(Se si risponde sì, compilare l’Allegato FN)	

1

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DI ENERGIA ELETTRICA E/O GAS NATURALE E/O ACQUA
Decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e decreto-legge n. 185/08, art. 3, comma 9 e 9 bis,

Decreto del Ministero dello Sviluppo Economico 29 dicembre 2016,
d.P.C.M. 13 ottobre 2016 “Tariffa sociale del servizio idrico integrato”.

Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 402/2013/R/com e Allegato A – TIBEG, Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 897/2017/R/idr e Allegato A – TIBSI Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 227/2018/R/idr e Allegato A

	FORNITURA ELETTRICA:	Ammissione ¨	Rinnovo ¨	
				
			Codice POD  ITPotenza impegnata_________ (kW)	
			Se la fornitura è intestata a soggetto diverso dal richiedente compilare il campo 9 e indicare	
	4			
			Nome__________________________Cognome_____________________________________	

CF

	FORNITURA GAS NATURALE:	Ammissione ¨	Rinnovo ¨	
	Uso acqua calda/cottura cibio	Uso Riscaldamento	¨	
						
			Fornitura individuale			
			Codice PDR		
	5		Comune di fornitura _________________________ Prov. ____ (se diverso dal campo 2 )	
			Se la fornitura è intestata a soggetto diverso dal richiedente compilare anche il campo 9 e indicare	
				
			Nome__________________________________Cognome______________________	
			CF		
						
			Fornitura centralizzata			
			Codice PDR		
	6		Comune di fornitura ________________________ Prov. _____(se diverso dal campo 2 )	
			Intestatario della fornitura condominiale______________________________________	
			C.F o P.IVA		

NEL CASO DI FORNITURA MISTA (INDIVIDUALE + CENTRALIZZATA) COMPILARE SIA IL CAMPO 5 CHE IL CAMPO 6

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FORNITURA IDRICA:	Ammissione ¨	Rinnovo ¨	
		Individuale ¨	Centralizzata ¨	
	Fornitura individuale			

Codice fornitura

7	Gestore_____________________________________
Se la fornitura è intestata a soggetto diverso dal richiedente compilare anche il campo 9

Nome__________________________________Cognome______________________

CF

Fornitura centralizzata

Codice fornitura  (facoltativo)

Gestore___________________________________________________________ (facoltativo)

Denominazione/identificativo condominio _____________________________________

(facoltativo)
8	Indirizzi del condominio se ulteriori rispetto a quello di residenza
via/piazza __________________________________________________, n° ________

via/piazza __________________________________________________, n° ________

CODICE IBAN del beneficiario del bonus (facoltativo)

DELEGA AL RICHIEDENTE PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA PER LA FORNITURA CHE NON RISULTA INTESTATA AL RICHIEDENTE MEDESIMO

Il/la sottoscritto/a_____________________________ __________________________
9
Documento di identità n____________________________________

Titolare della fornitura di cui al precedente Campo __________________________

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delega il sig/ra _____________________________________

nella sua qualità di Richiedente alla presentazione di questa domanda.

_______________________________
(firma del delegante)

Recapiti ulteriori rispetto all’indirizzo di residenza per eventuali comunicazioni (almeno un campo da compilare obbligatoriamente)

10	Tel./Cell_________________________, e-mail _____________________________________

Documenti da allegare:
odocumento identità del richiedente
odocumento identità del delegante nel caso venga compilato il campo 9
¨autocertificazione componenti nucleo ISEE (Allegato CF) o copia elenco da attestazione ISEE

oautocertificazione famiglia numerosa (Allegato FN) nel caso di nucleo familiare con 4 o più figli a carico oatto di delega (Allegato D) se il richiedente utilizza un delegato per presentare la domanda

Il/La sottoscritto/a, inoltre

DICHIARA:

•	che le informazioni riportate nella presente istanza, comprensive degli allegati, corrispondono al vero e sono accertabili ai sensi dell’art. 43 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 ovvero documentabili su richiesta delle amministrazioni competenti;

•	di essere consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione non veritiera, di formazione e di uso di atti falsi ai sensi degli artt. 75 e 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445;

Informativa Privacy

•	di essere informato, ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UE 2016 del 27 aprile 2016 , che i dati personali, acquisiti con la presente istanza:

a)	sono forniti per determinare le condizioni di ammissibilità del richiedente l’applicazione del regime di compensazione delle spese sostenute per la fornitura di Energia Elettrica, Gas naturale distribuito a rete e fornitura di acqua;

b)	potranno essere trattati, unitamente ai dati relativi ai consumi elettrici, gas e acqua, anche mediante strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento relativo alla presente istanza;

c)	potranno, inoltre, essere conservati per un periodo massimo di 10 anni e trattati in forma anonima per scopi statistici nel rispetto delle norme in materia di riservatezza dei dati personali;

d)	saranno comunicati alle imprese di distribuzione ai fini dell’erogazione della compensazione ed alle informazioni previste in fattura ed agli obblighi informativi;

e)	potranno essere comunicati ai venditori (ad esclusione del bonus idrico) limitatamente al valore economico della compensazione da erogare ed alle informazioni previste in fattura ed agli obblighi informativi potranno essere altresì trasmessi alla Guardia di finanza e all’Agenzia delle Entrate, unitamente ai dati di consumo delle rispettive utenze

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Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 402/2013/R/com e Allegato A – TIBEG, Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 897/2017/R/idr e Allegato A – TIBSI Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 227/2018/R/idr e Allegato A

rilevati a seguito dell’ammissione al regime di compensazione, per i controlli previsti dalla vigente normativa, ivi incluse le attività di controllo e verifica di cui all’art. 11 e all’articolo 23, comma 23.4 dell’Allegato A alla delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia Reti e Ambiente 402/2013/R/com;

Titolare del trattamento dei dati, ai sensi dell’articolo 4 del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016, è, in relazione ai Trattamenti svolti da ciascun soggetto come nel seguito sinteticamente descritti, e ciascuno per le rispettive competenze:

•	l’Ente presso il quale viene presentata l’istanza, che riceve la domanda e valuta i requisiti soggettivi di ammissione; i cui dati di contatto del rispettivo responsabile della protezione dati sono riportati sul sito istituzionale e/o a margine di ciascun modello di istanza;

•	il distributore di energia elettrica e/o gas naturale nonché il gestore del servizio idrico integrato che valuta la presenza dei requisiti oggettivi della fornitura da agevolare se presente sulla propria rete; i cui dati di contatto sono riportati sul sito istituzionale;

•	l’Associazione Nazionale dei Comuni Italiani, che coordina l’attività dei singoli comuni e gestisce il Sistema di gestione delle tariffe energetiche (SGAte), con sede a Roma, Via dei Prefetti,46;

•	l’Autorità di Regolazione per Energia Reti e Ambiente che dà attuazione alle norme istitutive dei bonus con sede a Milano, Corso di Porta Vittoria 27;

•	la Cassa per i servizi Energetici e Ambientali deputata alla raccolta dei contributi tariffari e all’erogazione delle quote spettanti ai distributori-gestori, all’erogazione del bonus ai clienti indiretti gas e al recupero delle somme indebitamente percepite, con sede a Roma in via Cesare Beccaria 94/96.

I dati di contatto specificamente richiesti ai cittadini che presentano domanda per il bonus per disagio fisico saranno trasmessi ai distributori anche ai fini dei compiti ad essi affidati nell’ambito del Piano di Emergenza per la Sicurezza del Sistema Elettrico (PESSE).

Il dichiarante può richiedere, in qualunque momento all’Ente presso il quale ha presentato la domanda, l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento ai sensi del Regolamento UE del 27 aprile 2016, n. 679 e s.m.i nonché, proporre reclamo al Garante per la Protezione dei Dati Personali ai sensi del medesimo Regolamento.

Il rifiuto o l’opposizione al trattamento dei dati contenuti nella presente istanza non consentirà di accedere al bonus sociale per disagio economico o per disagio fisico.

Il/La sottoscritto/a, inoltre

ACCONSENTE

ad essere contattato ai recapiti indicati per rispondere a quesiti relativi alla qualità del servizio fornito, nell’ambito delle attività di controllo e sviluppo del servizio poste in essere dall’Autorità di Regolazione per Energia Reti e Ambiente.

SI o	NOo

La presente istanza costituisce

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

AI SENSI DEGLI ARTICOLI 38 E 47 DEL DPR. n. 445/2000 E S.M.I.

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d.P.C.M. 13 ottobre 2016 “Tariffa sociale del servizio idrico integrato”.

Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 402/2013/R/com e Allegato A – TIBEG, Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 897/2017/R/idr e Allegato A – TIBSI Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 227/2018/R/idr e Allegato A

________________________________

________________________________

(

Luogo, data)

(Firma del richiedente)

6

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Decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e decreto-legge n. 185/08, art. 3, comma 9 e 9 bis,

Decreto del Ministero dello Sviluppo Economico 29 dicembre 2016,
d.P.C.M. 13 ottobre 2016 “Tariffa sociale del servizio idrico integrato”.

Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 402/2013/R/com e Allegato A – TIBEG, Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 897/2017/R/idr e Allegato A – TIBSI Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 227/2018/R/idr e Allegato A

NOTE PER LA COMPILAZIONE

MODULO A -DOMANDA NUOVA O RINNOVO

Il modulo A può essere utilizzato per chiedere il bonus la prima volta o in caso di richiesta di rinnovo qualora alcune delle condizioni della richiesta iniziale siano variate. Con il modulo A si possono richiedere insieme o singolarmente il bonus elettrico, il bonus gas e il bonus idrico.

.

CAMPO 1	·	Inserire	i  dati  del	cliente/utente	domestico	che  richiede	il	bonus	
		(richiedente). Il Richiedente deve essere l’intestatario almeno di uno dei	
		contratti per cui si richiede il bonus (elettrico e/o gas e/o idrico).		
	·  Può richiedere il bonus solo per la fornitura intestata a sé o, se delegato,	
		anche per la fornitura intestata ad un soggetto parte dello stesso nucleo	
		ISEE .							
CAMPO 2	·	I componenti della famiglia anagrafica sono quelli desumibili dallo stato di	
		famiglia del Richiedente.					
	·  Inserire	l’indirizzo  di	residenza del	Richiedente	coincidente	con	quello	
		inserito nella domanda di ISEE presentata all’INPS (l’indirizzo inserito	
		nella Dichiarazione Sostitutiva Unica-DSU).				
	·	Nel  caso  di  richiesta  del  bonus  idrico  l’indirizzo  di  fornitura  deve	
		coincidere con l’indirizzo di residenza.				
CAMPO 3	·	I dati relativi all’ISEE sono reperibili nell’attestazione rilasciata dall’INPS.	
	·  Il valore dell’ISEE è contenuto nell’attestazione rilasciata da INPS e non	
		deve superare gli 8.107,5 euro.					
	·  Se il Richiedente appartiene ad una famiglia numerosa con 4 o più figli a	
		carico può accedere al bonus anche se ha un ISEE fino a 20.000 euro, in	
		questo caso deve produrre una apposita autocertificazione (Allegato FN).	
DATI RELATIVI ALLA FORNITURA ELETTRICA					
CAMPO 4	·	Il “POD” è un codice composto da lettere e numeri che identifica in modo	
		certo  il punto  fisico  in  cui  l’energia  viene  consegnata  dal  fornitore  e	
		prelevata dal cliente finale. Inizia con le lettere IT….. seguite da numeri e	
		lettere. E’ reperibile in bolletta.					
	·  La “potenza impegnata” è reperibile in bolletta, è espressa in kW.		
	·  Se la fornitura elettrica è intestata a un soggetto diverso dal Richiedente	
		(campo 1) è necessario compilare i dati dell’intestatario di questa fornitura	
		e la delega al richiedente (campo 9)					
DATI RELATIVI ALLA FORNITURA GAS- Va indicato che utilizzo si fa del gas naturale
CAMPO 5	·	Questo campo va compilato se il bonus viene richiesto per una fornitura	
		direttamente intestata al cliente.	
	·  Il codice PDR è un codice composto da 14 numeri che identifica il punto	
		fisico in cui il gas naturale viene consegnato dal fornitore e prelevato dal	
		cliente finale. Si trova in bolletta.	
	·	Se la fornitura gas è intestata a un soggetto diverso dal Richiedente (campo	

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DI ENERGIA ELETTRICA E/O GAS NATURALE E/O ACQUA
Decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e decreto-legge n. 185/08, art. 3, comma 9 e 9 bis,

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Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 402/2013/R/com e Allegato A – TIBEG, Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 897/2017/R/idr e Allegato A – TIBSI Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 227/2018/R/idr e Allegato A

	1) è necessario compilare i dati dell’intestatario di questa fornitura e la	
	delega al Richiedente (campo 9).	
CAMPO 6	·  Questo campo va compilato se il Richiedente non ha un contratto diretto	
	con un venditore di gas naturale,  ma abita in un condominio  in cui il	
	riscaldamento centralizzato è alimentato a gas naturale.	
	·  I  dati che  consentono  di  individuare  la  fornitura  centralizzata  (PDR  e	
	intestatario  del  contratto  per  l’impianto  condominiale)  vanno  richiesti	
	all’amministratore del condominio.	
	·  In  caso  di  fornitura  mista  (un  contratto  di  fornitura  individuale  +  un	
	contratto  in capo  al condominio)  il comune dove  si trova  la  fornitura	
	individuale  deve  coincidere  con  quello  indicato  nel  campo  7  per  la	
	fornitura centralizzata.	
DATI RELATIVI ALLA FORNITURA IDRICA	
CAMPO 7	·  Il codice utente o di fornitura e il nome del gestore (il soggetto che gestisce	
	il servizio di acquedotto) sono reperibili nella fattura idrica;	
	·  L’intestatario della fornitura idrica, se non è il richiedente, deve essere uno	
	dei componenti il nucleo ISEE e deve risiedere allo stesso indirizzo del	
	richiedente	.		
CAMPO 8	·  Questo campo va compilato se il Richiedente non ha un contratto diretto	
	per la fornitura idrica, ma vive in un condominio ed il contratto di fornitura	
	è intestato al condominio.	
	·  Al fine di facilitare l’individuazione del contratto di fornitura da parte del	
	gestore del servizio di acquedotto si richiedono come dati facoltativi:	
		ü il  codice  utente  o  di  fornitura,  che  può  essere  richiesto	
			all’amministratore di condominio;	
		ü il nominativo  del gestore del servizio  di acquedotto, che	
			può essere richiesto all’amministratore di condominio, o al	
			proprio Comune di residenza;	
		ü il nome/identificativo del condominio.	
	·  L’indirizzo del condominio deve corrispondere all’indirizzo di residenza di	
	cui al Campo 2.	
	Nel caso in cui il condominio abbia più ingressi (in numeri civici differenti	
	o in vie differenti) è necessario inserire gli indirizzi ulteriori rispetto a	
	quello del campo 2  per consentire al gestore del servizio di acquedotto di	
	identificare con certezza il contratto di fornitura, in assenza di un codice	
	utente o di fornitura. Almeno uno degli indirizzi del condominio deve	
	coincidere con quello di residenza di cui al campo 2.	
	·  Il codice IBAN non è obbligatorio, gli utenti indiretti (cioè condominiali)	
	possono scegliere di inserirlo per agevolare la corresponsione del bonus	
	qualora il gestore scelga di accreditare il bonus  direttamente sul conto	
	corrente.	

DATI RELATIVI ALLE FORNITURE DI ENERGIA ELETTRICA, GAS E ALLA FORNITURA IDRICA
CAMPO 9	·  Questo campo va compilato solo se le forniture di energia elettrica o di gas	

8

BONUS SOCIALE PER DISAGIO ECONOMICO PER LE FORNITURE

DI ENERGIA ELETTRICA E/O GAS NATURALE E/O ACQUA
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Decreto del Ministero dello Sviluppo Economico 29 dicembre 2016,
d.P.C.M. 13 ottobre 2016 “Tariffa sociale del servizio idrico integrato”.

Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 402/2013/R/com e Allegato A – TIBEG, Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 897/2017/R/idr e Allegato A – TIBSI Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 227/2018/R/idr e Allegato A

naturale o di acqua sono intestate a soggetti diversi dal Richiedente, purchè sempre parte dello stesso nucleo ISEE. In questo caso il Richiedente (campo 1) deve avere la delega per le forniture che non sono intestate a lui direttamente.

DOCUMENTI DA ALLEGARE E DICHIARAZIONI
	·  Documento di identità del Richiedente	
	·	Documento  di  identità  del  delegante  da  presentare  qualora  venga	
		compilato il campo 9.	
Allegato CF	·	Autocertificazione composizione nucleo ISEE - Poiché per ciascun nucleo	
						
		ISEE è possibile ottenere una sola agevolazione per la fornitura di energia	
		elettrica, di gas e per la fornitura idrica è necessario identificare con nome	
		e cognome e codice fiscale l’elenco dei componenti del nucleo ISEE	
Attestazione	·	Va allegata in alternativa all’Allegato CF.	
ISEE						
				
Allegato FN	·	Autocertificazione famiglia numerosa- Questa dichiarazione è necessaria	
					
		qualora il valore ISEE sia superiore a 8.107,5 euro , l’articolo 3, comma	
		9bis del decreto legge 185/08 stabilisce che solo i nuclei familiari con 4 o	
		più figli fiscalmente a carico hanno accesso al bonus anche con un ISEE	
		fino a 20.000 euro.	
Allegato D	·	Delega  -  Questo  documento  va  allegato  qualora  la  domanda  non  sia	
				
		consegnata direttamente dal Richiedente, ma da qualcuno da lui delegato.	
Dichiarazione	·	La  domanda  nuova  o  di  rinnovo  di  bonus  per  disagio  economico	
finale		costituisce  una  dichiarazione  sostitutiva  di  atto  di  notorietà  con  le	
		conseguenze previste dalla legge nel caso di dichiarazione non veritiera;	
Rilascio	·	Viene richiesto di rilasciare il consenso ad essere contattati per rispondere	
consenso		eventualmente  a  domande  sulla  qualità  del  servizio  nell’ambito  delle	
		attività di controllo e sviluppo dell’Autorità di Regolazione per Energia	
		Reti e Ambiente. Il rilascio del consenso non è obbligatorio, verranno	
		contattati solo i clienti (utenti) che barrano la casella  Sì.	

9

Informativa effettuata ai sensi dell’art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP)

Il Comune di Fonni con sede in Via San Pietro 4, email: info@comune.fonni.nu.it, pec: protocollo.fonni@legalmail.it tel: 0784/59131, nella sua qualità di Titolare del trattamento dei dati, tratterà i dati personali conferiti con la presente modulistica, sia su supporto cartaceo sia con modalità informatiche e telematiche, esclusivamente al fine di espletare le attività di erogazione dei servizi richiesti, nell’esecuzione dei compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei pubblici poteri propri dell’Ente,  nel rispetto dei principi di cui al Regolamento UE 2016/679.
La informiamo che il trattamento dei Suoi dati personali avverrà secondo modalità idonee a garantire sicurezza e riservatezza e sarà effettuato utilizzando supporti cartacei, informatici e/o telematici per lo svolgimento delle attività dell’ Amministrazione. 
Il trattamento dei dati è  improntato ai principi di liceità, correttezza e trasparenza  e, in conformità al principio di cd “minimizzazione dei dati” , i dati richiesti sono adeguati, pertinenti e limitati rispetto alle finalità per le quali sono trattati.
In particolare, i dati sono raccolti e registrati unicamente per gli scopi sopraindicati e saranno tutelate la Sua dignità e la Sua riservatezza.
Il conferimento dei dati di cui alla presente modulistica è facoltativo, ma un eventuale rifiuto di fornirli comporterà l'impossibilità per l’Amministrazione di utilizzare i dati per le finalità indicate, con la conseguenza che non sarà possibile l’erogazione dei servizi richiesti.
I dati raccolti con la presente domanda potranno essere comunicati, se previsto da norma di legge o di regolamento, ad altri soggetti pubblici espressamente individuati e/o diffusi, laddove obbligatorio, a seguito di pubblicazione all’Albo Pretorio On line (ai sensi dell’art. 32, L. 69/2009) ovvero nella Sezione del sito istituzionale dell’Ente denominata “Amministrazione Trasparente” (ai sensi del D. Lgs. 33/2013 e ss.mm.ii).
Gli stessi dati potranno formare oggetto di istanza di accesso documentale ai sensi e nei limiti di cui agli artt. 22 e ss. L. 241/90,  ai sensi dell’art. 43, comma 2, TUEL da parte degli amministratori dell’Ente, ovvero potranno formare oggetto di richiesta di accesso  civico “generalizzato”, ai sensi dall’art. 5, comma 2, e dall’art. 5 bis, D. Lgs. 33/2013.
I dati conferiti, saranno trattati dall’Amministrazione per il periodo necessario allo svolgimento dell’attività amministrativa correlata e conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.
I dati saranno trattati esclusivamente dal personale, da collaboratori dell’Ente ovvero da soggetti esterni espressamente nominati come Responsabili del trattamento dal Titolare. 
Al di fuori delle ipotesi sopra richiamate, i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi. 
Gli interessati hanno il diritto di chiedere al Titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento, ai sensi degli artt. 15 e ss. RGDP.
Apposita istanza è presentata al Responsabile della Protezione dei dati dell’Ente (ex art. 38, paragrafo 4, RGDP), individuato nella DigitalPA – P.IVA 03553050927, via San Tommaso D'Aquino Cagliari, email: privacy@digitalpa.it;
Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all’art. 13 RGDP in relazione ai dati contenuti nell’allegata modulistica.
L’interessato al trattamento dei dati ____________________________
(Firma per esteso)