AL COMUNE DI FONNI
UFFICIO SERVIZI SOCIALI
Via San Pietro, 4 – 08023 Fonni (NU)
C. F. 00169690914 Tel. 0784/591306-07-08 
E-Mail servizisociali@comune.fonni.nu.it
Oggetto:  Richiesta di predisposizione del Progetto Personalizzato “Ritornare a casa” - (L.R. 4/2006 art. 17 comma 1-  D. G. R. n. 70/13 del 29/12/2016).
Il/La sottoscritto/a:
COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE	
	
INDIRIZZO E N. CIVICO	
	
COMUNE	
	CAP	
	PROV	
	
TELEFONO	
	CELLULARE	
	
EMAIL	
	
CHIEDE
che venga attivato il Programma “Ritornare a Casa” ai sensi dell’art. 17, comma 1 della L.R. n.4/2006, in qualità di:
o	diretto interessato
o	familiare (specificare il grado) ___________________________
o	Amministratore di sostegno/Tutore/curatore
del/la Sig./ra 
COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE	
	
INDIRIZZO E N. CIVICO	
	
COMUNE	
	CAP	
	PROV	
	
TELEFONO	
	CELLULARE	
	
EMAIL	

A tal proposito,
DICHIARA
1.	Che la presente richiesta è relativa alla:
o	1^ annualità;
o	Richiesta rinnovo:
o	2° annualità
o	3° annualità
o	4° annualità
o	5° annualità
o	Richiesta di rivalutazione annualità in corso;
2.	Che il beneficiario del Programma:
o	è attualmente inserito/a in struttura residenziale a carattere sociale e/o 	sanitario;
o	è attualmente nel proprio domicilio, ma in condizioni di non autosufficienza;
o	è titolare di un P.P. ai sensi della L. 162/98;
o	è titolare del finanziamento “Ritornare a Casa”;
3.	Che il Caregiver/familiare di riferimento è il/la Sig/ra___________________cell. _______________________;
4.	Che il Medico Curante è il Dott./ssa ___________________________  cell ____________________________;
5.	E-mail __________________________________________;

ALLEGA:
1.	Scala Cirs descrittiva compilata in tutte le parti, datata, timbrata e firmata dal Medico Curante;
2.	Scala Barthel compilata, datata, timbrata e firmata dal Medico Curante;
3.	Certificazione sanitaria specialistica relativa alla patologia principale indicata nella Scala Cirs;
4.	Attestazione ISEE in corso di validità;
5.	Copia del documento d'identità del richiedente e del beneficiario.

										Il dichiarante
									__________________________
										(Firma per esteso)		

Informativa effettuata ai sensi dell’art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP)

Il Comune di Fonni con sede in Via San Pietro 4, email: info@comune.fonni.nu.it, pec: protocollo.fonni@legalmail.it tel: 0784/59131, nella sua qualità di Titolare del trattamento dei dati, tratterà i dati personali conferiti con la presente modulistica, sia su supporto cartaceo sia con modalità informatiche e telematiche, esclusivamente al fine di espletare le attività di erogazione dei servizi richiesti, nell’esecuzione dei compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei pubblici poteri propri dell’Ente,  nel rispetto dei principi di cui al Regolamento UE 2016/679.
La informiamo che il trattamento dei Suoi dati personali avverrà secondo modalità idonee a garantire sicurezza e riservatezza e sarà effettuato utilizzando supporti cartacei, informatici e/o telematici per lo svolgimento delle attività dell’ Amministrazione. 
Il trattamento dei dati è  improntato ai principi di liceità, correttezza e trasparenza  e, in conformità al principio di cd “minimizzazione dei dati” , i dati richiesti sono adeguati, pertinenti e limitati rispetto alle finalità per le quali sono trattati.
In particolare, i dati sono raccolti e registrati unicamente per gli scopi sopraindicati e saranno tutelate la Sua dignità e la Sua riservatezza.
Il conferimento dei dati di cui alla presente modulistica è facoltativo, ma un eventuale rifiuto di fornirli comporterà l'impossibilità per l’Amministrazione di utilizzare i dati per le finalità indicate, con la conseguenza che non sarà possibile l’erogazione dei servizi richiesti.
I dati raccolti con la presente domanda potranno essere comunicati, se previsto da norma di legge o di regolamento, ad altri soggetti pubblici espressamente individuati e/o diffusi, laddove obbligatorio, a seguito di pubblicazione all’Albo Pretorio On line (ai sensi dell’art. 32, L. 69/2009) ovvero nella Sezione del sito istituzionale dell’Ente denominata “Amministrazione Trasparente” (ai sensi del D. Lgs. 33/2013 e ss.mm.ii).
Gli stessi dati potranno formare oggetto di istanza di accesso documentale ai sensi e nei limiti di cui agli artt. 22 e ss. L. 241/90,  ai sensi dell’art. 43, comma 2, TUEL da parte degli amministratori dell’Ente, ovvero potranno formare oggetto di richiesta di accesso  civico “generalizzato”, ai sensi dall’art. 5, comma 2, e dall’art. 5 bis, D. Lgs. 33/2013.
I dati conferiti, saranno trattati dall’Amministrazione per il periodo necessario allo svolgimento dell’attività amministrativa correlata e conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.
I dati saranno trattati esclusivamente dal personale, da collaboratori dell’Ente ovvero da soggetti esterni espressamente nominati come Responsabili del trattamento dal Titolare. 
Al di fuori delle ipotesi sopra richiamate, i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi. 
Gli interessati hanno il diritto di chiedere al Titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento, ai sensi degli artt. 15 e ss. RGDP.
Apposita istanza è presentata al Responsabile della Protezione dei dati dell’Ente (ex art. 38, paragrafo 4, RGDP), individuato nella DigitalPA – P.IVA 03553050927, via San Tommaso D'Aquino Cagliari, email: privacy@digitalpa.it;
Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all’art. 13 RGDP in relazione ai dati contenuti nell’allegata modulistica.
L’interessato al trattamento dei dati ____________________________
(Firma per esteso)