ENTE DI GOVERNO DELL’AMBITO DELLA SARDEGNA 

BONUS SOCIALE IDRICO INTEGRATIVO ANNO 2021 E SEGUENTI
Ambito territoriale regionale gestito da ABBANOA SPA

Delibera dell’ARERA 897/2017/R/idr e Allegato A – TIBSI
Regolamento per l’attuazione del BONUS Sociale Idrico Integrativo anno 2021 e seguenti nell’ambito territoriale gestito da Abbanoa Spa approvato con deliberazione CIA n. 38 del 27 novembre 2020

MODULO
(da presentare presso il proprio comune di residenza)

Il/La sottoscritto/a_____________________ ______________________ 
nato/a a ______________ prov. ____ il __________________
Codice Fiscale ______________________________________	
Consapevole che le informazioni riportate nella presente istanza, comprensive degli allegati, corrispondono al vero e sono accertabili ai sensi dell’art. 43 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 ovvero documentabili su richiesta delle amministrazioni competenti;
Consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione non veritiera, di formazione e di uso di atti falsi ai sensi degli artt. 75 e 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445
CHIEDE
di essere ammesso alla concessione del BONUS sociale integrativo per l’annualità ______ per la fornitura idrica ad uso domestico residente
Numero componenti il nucleo familiare _____________
Comune di residenza __________________________ prov. ____
Via/Piazza _________________________ n. ______
Edificio _____________________ scala ______ interno ___________
Telefono ______________________
E-mail _______________________________	
N. identificativo ISEE ORDINARIO________
Data di rilascio _______________________data scadenza ____
Valore ISEE ORDINARIO _________________________	

compilare la sezione di interesse
UTENTE DIRETTO
Codice cliente __________________
Codice servizio _________________
Punto Erogazione (PdE)______________
Se la fornitura è intestata a soggetto diverso dal richiedente ma appartenente al medesimo nucleo familiare indicare:
Nome ______________________ Cognome ______________________
nato/a a ______________ prov. ____ il __________________
Comune di residenza __________________________ prov. ____
Via/Piazza _________________________ n. ______
Edificio _____________________ scala ______ interno ___________
Codice Fiscale _______________________	
UTENTE INDIRETTO
Indirizzo del condominio se diverso rispetto a quello di residenza:
Via/piazza ______________________ n. _____
Codice IBAN del beneficiario del bonus (facoltativo) ________________________
Denominazione/identificativo condominio _______________________
Codice fiscale ________________
Codice cliente ________________
Codice servizio _______________
Punto Erogazione (PdE) _____________	
DOCUMENTI DA ALLEGARE: 
-	documento di identità del richiedente;
-	una bolletta cui si riferisce l’utenza domestico residente per la quale si richiede il bonus
-	copia dell’attestazione ISEE ORDINARIO in corso di validità alla data di presentazione della domanda

Delega (da compilarsi solo se il richiedente di avvale di un delegato per la presentazione della domanda)
Il/La Sottoscritto/a _____________________________ __________________________
nato/a a ___________________________________________, (prov.______), il _______/______/_________
codice fiscale ___________________________
DELEGA
Alla presentazione della domanda di accesso del Bonus sociale idrico Integrativo per proprio conto
Il/la Sig/ra ____________________________ _______________________
nato/a a ___________________________________________, (prov.______), il _______/______/_________
codice fiscale ___________________________
documento di identità __________ n. ______, rilasciato il ___ / ___ / _____ da ____________________________.
Si allega copia fotostatica del documento di identità del delegante e del delegato.
Firma del delegante ___________________________       Firma del delegato ________________________	

Il/La sottoscritto/a, inoltre DICHIARA:
• di aver preso visione delle condizioni previste nel Regolamento EGAS per l’attuazione del BONUS Sociale Idrico Integrativo sul territorio gestito da Abbanoa Spa;
• che le informazioni riportate nella presente istanza, comprensive degli allegati, corrispondono al vero e sono accertabili ai sensi dell’art. 43 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 ovvero documentabili su richiesta delle amministrazioni competenti;
• di essere consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione non veritiera, di formazione e di uso di atti falsi ai sensi degli artt. 75 e 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445;

Informativa Privacy
• di essere informato, ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UE 2016 del 27 aprile 2016, che i dati personali, acquisiti con la presente istanza:
a) sono forniti per determinare le condizioni di ammissibilità del richiedente al bonus sociale idrico integrativo;
b) potranno essere trattati anche mediante strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento relativo alla presente istanza;
c) potranno, inoltre, essere conservati per un periodo massimo di 10 anni e trattati in forma anonima per scopi statistici nel rispetto delle norme in materia di riservatezza dei dati personali;
d) saranno comunicati all’EGAS e al Gestore del servizio idrico integrato Abbanoa SPA al fine dell’erogazione dell’agevolazione ed alle informazioni previste in fattura ed agli obblighi informativi;
e) potranno essere trasmessi alla Guardia di finanza e all’Agenzia delle Entrate, unitamente ai dati di consumo delle rispettive utenze rilevati a seguito dell’ammissione al regime di compensazione, per i controlli previsti dalla vigente normativa;
Titolare del trattamento dei dati, ai sensi dell’articolo 4 del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016, è, in relazione ai Trattamenti svolti da ciascun soggetto come nel seguito sinteticamente descritti, e ciascuno per le rispettive competenze:
• l’Amministrazione comunale presso il quale viene presentata l’istanza, che riceve la domanda e valuta i requisiti soggettivi di ammissione; i cui dati di contatto del rispettivo responsabile della protezione dati sono riportati sul sito istituzionale e/o a margine di ciascun modello di istanza;
• il gestore del servizio idrico integrato che valuta la presenza dei requisiti oggettivi della fornitura da agevolare se presente sulla propria rete; i cui dati di contatto sono riportati sul sito istituzionale;
• Autorità di Regolazione per Energia Reti e Ambiente deputata alla raccolta delle informazioni relative al bonus sociale idrico integrativo con sede a Milano, Corso di Porta Vittoria 27;
•l’Ente di governo dell’Ambito della Sardegna che dà attuazione alle norme istitutive dei bonus sociale idrico integrativo con sede in Via Cesare Battisti 14 - 09123 Cagliari;
Il dichiarante può richiedere, in qualunque momento all’Ente presso il quale ha presentato la domanda, l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento ai sensi del Regolamento UE del 27 aprile 2016, n. 679 e s.m.i nonché, proporre reclamo al Garante per la Protezione dei Dati Personali ai sensi del medesimo Regolamento.
Il rifiuto o l’opposizione al trattamento dei dati contenuti nella presente istanza non consentirà di accedere al bonus sociale idrico integrativo.
La presente istanza costituisce
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’ AI SENSI DEGLI ARTICOLI 38 E 47 DEL DPR. n. 445/2000 E S.M.I.
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Firma del richiedente
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