AL COMUNE DI FONNI
UFFICIO SERVIZI SOCIALI
Via San Pietro, 4 – 08023 Fonni (NU)
C. F. 00169690914 Tel. 0784/591306-07-08 
E-Mail servizisociali@comune.fonni.nu.it
OGGETTO: 	 RICHIESTA RIMBORSO DOVUTO PER PIANO PERSONALIZZATO "RITORNARE A 			 CASA"  (L.R.  4/2006 art. 17 comma 1- D. G. R. n. 70/13 del 29/12/2016).

Il/La sottoscritto/a:_______________________________________________________________
nato/a a _____________________________ (____),  il ___________________, residente a__________________________ in Via________________________________________________
in qualità di:
□	Destinatario del piano personalizzato
□	Familiare
□	Incaricato alla tutela
□	Titolare della Potestà genitoriale
□	Amministratore di sostegno
della persona destinataria del Piano Personalizzato:______________________________________
nato/a a_______________ il___________________, residente a__________________________in Via_______________________________________________________
CHIEDE
Alla S.V. la liquidazione della somma dovuta a seguito dell'erogazione degli interventi previsti nel Piano Personalizzato in oggetto come di seguito verificato:
Mese di ______________________2019
Importo netto dovuto:				€____________________
Contributi trimestrali I.N.P.S.				€____________________
Importo complessivo rimborso dovuto		€____________________
Si allega alla presente:
□	fotocopia della ricevuta dei versamenti trimestrali effettuati dall'I.N.P.S.
□	scheda mensile interventi
□	busta paga mensile, ricevute fiscali, fatture 

Fonni li______________						Firma del richiedente
								________________________