AZIENDA ASL N._____________ 		SERVIZIO DI _________________________________

REFERTO MEDICO

Si attesta che
Il/La Signore/a
COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE	
	
INDIRIZZO E N. CIVICO	
	
COMUNE	
	CAP	
	PROV	

RIENTRA
o	Nella patologia prevista dalla Legge Regionale 25/11/83 n° 27;
Il trattamento è stato iniziato in data _________________ ed è tuttora in corso, per cui il/la paziente deve periodicamente presentarsi per l’effettuazione della terapia o esami connessi allo specifico status morboso ed è stato interrotto in data ______________ peraltro il/la paziente, data la possibilità di ricaduta e di conseguenze della malattia e della terapia praticata, deve periodicamente presentarsi per visita medica ed esami.

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	luogo			data

IL DIRETTORE SANITARIO						IL MEDICO DEL REPARTO
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