AL COMUNE DI FONNI
UFFICIO DEI SERVIZI SOCIALI

OGGETTO: Richiesta Attivazione Piano Personalizzato L. 162/98 – GESTIONE  2021 (Maggio – 
		Dicembre 2021)

Il/La sottoscritt__ _________________________________ nato/a a ____________ il ____/____/____ e residente in Fonni in via _________________________________ n° ________ C. F. _____________________________________ Tel _____________________________ 
CHIEDE
In qualità di: 
□ destinatario
□ tutore
□ titolare della potestà genitoriale 	
□ amministratore di sostegno 
□ familiare responsabile (specificare il rapporto di parentela) __________________________ 

del/della sig./ra ______________________________________________________ nato/a a ________________________________  il ____/____/____  residente a Fonni in via _______________________________________ C. F. ____________________________________ tel. ___________________________

La predisposizione del piano personalizzato ai sensi della Legge n. 162/98 a favore della persona in stato di gravità ai sensi della L. 104/92 art. 3 comma 3, da realizzarsi con decorrenza 01 Maggio 2021 al 31 Dicembre 2021 

□ RINNOVO
□ NUOVO PIANO
DICHIARA
□di essere residente a Fonni 

□ di essere in possesso della Certificazione di cui alla Legge 104/92, art. 3, comma 3, alla data del 31/03/2021, attestante la condizione di handicap grave 
oppure 
□di essere in possesso della dichiarazione rilasciata dalla competente Commissione che ha visitato, entro il 31/03/2021, la persona con disabilità, attestante il riconoscimento dello stato di handicap grave di cui all’art. 3, comma 3, della L. n. 104/92;

□ Che all’interno del nucleo anagrafico del destinatario del piano sono presenti familiari in gravi e documentate condizioni di salute, come da certificati medici allegati .

A tal fine allega la seguente documentazione:
•	Copia della CERTIFICAZIONE DEFINITIVA di riconoscimento della disabilità grave ai sensi dell’art. 3 comma 3 della Legge 104/92, posseduta alla data del 31/03/2021. 
•	Copia della dichiarazione attestante il riconoscimento dello stato di handicap grave di cui all’art. 3, comma 3, della L. n. 104/92 rilasciata dalla competente Commissione che ha visitato, entro il 31/03/2021, la persona con disabilità, 
•	DICHIARAZIONE ISEE per “Prestazioni Socio Sanitarie” di cui all’art. 6 del D.P.C.M. n° 159/2013 - Anno 2021 privo di omissioni e difformità a pena di esclusione;
•	DOCUMENTO DI IDENTITA’ PERSONALE del richiedente in corso di validità; 
•	ALLEGATO B “SCHEDA SALUTE” (debitamente compilata e firmata dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera scelta e/o altro medico della struttura pubblica che ha in carico il paziente); 
•	ALLEGATO D – Autocertificazione relativa agli emolumenti esenti Irpef; 
•	Eventuale certificazione sanitaria o altra certificazione idonea, attestante che la disabilità è congenita o sopraggiunta entro il 35° anno di età; 
•	Eventuale copia del Provvedimento del Tribunale di nomina di tutore o curatore o Amministratore di sostegno; 
•	Eventuale copia del certificato di riconoscimento dell’indennità di accompagnamento nel caso di presenza nel nucleo familiare di altra persona affetta da gravi patologie

Il richiedente dichiara ai sensi del Regolamento UE 2016/679 di essere informato che tutti i dati verranno trattati esclusivamente per il procedimento per il quale sono stati richiesti e saranno trattati anche attraverso strumenti informatici. 
I dati potranno essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti privati, sempre nell'ambito delle funzioni istituzionali e nell'interesse della persona beneficiaria.
Fonni, li 
									IL RICHIEDENTE
								_________________________________

AVVERTENZE
· l’Amministrazione si riserva la facoltà di fare e seguire le opportune indagini sulla veridicità delle dichiarazioni rese.
· Le dichiarazioni non rispondenti al vero, oltre a comportare la decadenza dal beneficio richiesto, verranno perseguite penalmente ai sensi dell’art .76 del DPR 28/12/2000 n .445.
- Qualora dopo la presentazione della domanda di ammissione si verifichino delle modifiche dei dati riportati nella stessa, l’utente è tenuto a darne comunicazione all’ufficio.