Modulo aggravamento Scheda Salute

A cura del Medico di Medicina generale o del Medico di struttura pubblica o convenzionato che ha in cura la persona con disabilità grave.

Oggetto:	Piani	personalizzati	di	sostegno	Legge	162/98	Anno	2020.

Certificazione	di	aggravamento	in	favore	di

____________________________________________________________________

ai fini dell’aggiornamento della Scheda Salute per l’anno 2020.

Si certifica che il sig. ________________________________________________________ nato a

_____________________________  il  _____/_____/_________________________  e  residente  a

Fonni in Via ____________________________________n _____ ha subito un peggioramento

delle condizioni di salute, tale per cui si è ritenuto necessario l’aggiornamento della Scheda Salute (Allegato B) che verrà pertanto allegata alla presente.

Fonni, ___________________

Timbro e firma del Medico curante

___________________________