ALLEGATO B

Al Comune di FONNI
Via San Pietro 4 – 
08023 Fonni

OGGETTO:Dichiarazione di rendicontazione delle spese sostenute
Programma regionale “Mi prendo cura” – Linee di indirizzo Annualità 2023-2025 Misura complementare al programma Regionale “Ritornare a casa PLUS”
L.R. n. 17 22.11.2021 - DGR n. 48/46 del 10.12.2021 - D.G.R.n. 10/28 del 16/03/2023

_____ sottoscritt___  	_________nat___ a _____________________ 	

il	/	/	C.F.  	

Residente a	Via/Piazza	n. 	

Telefono	mail 	

in qualità di:

□	diretto interessato
□	legale rappresentante
□	familiare di riferimento (grado di parentela)  	

Del/della signor/a  	

nato a	il	C.F	-- 	

Residente a	Via/Piazza	n. 	

Telefono	mail 	

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, recante il Testo Unico delle disposizioni di legge e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall'art.76 per coloro che rilasciano dichiarazioni false e mendaci, sotto la sua personale responsabilità,

La persona interessata:

DICHIARA CHE

  È beneficiaria del programma “Ritornare a casa PLUS” attivo nel 2023;
  ha presentato domanda di attivazione di un nuovo progetto “Ritornare a casa plus”, valutata positivamente dall’Unità di Valutazione Territoriale dell’Azienda Sanitaria Locale, formalmente acquisita dall'ambito plus di riferimento e in attesa di attivazione del programma da oltre trenta giorni;
Ha sostenuto le spese di seguito indicate, per far fronte alle esigenze della persona, per un totale di €.	,  riferite all’annualità 2023 come sotto specificato:

□ 	1° SEMESTRE 2023
□    2° SEMESTRE 2023

 medicinali, ausili e protesi che non sono erogati dal Servizio Sanitario Regionale per complessivi €.	, di cui €.	rimborsato da altra misura;

 fornitura di energia elettrica e di riscaldamento che non trovano copertura tra  le      tradizionali misure  a favore	dei non abbienti,  per	 complessivi  € ________________ di 
cui  €__________________  rimborsato da altra misura;

  l’acquisizione	di servizi professionali di assistenza alla persona per complessivi 
€______________     di cui €________________ rimborsato da altra misura. 

come di seguito riportato:

TIPOLOGIA SPESA	Tipo Documento 
(es. scontrino, fattura, ricevuta fiscale, ecc)	IMPORTO	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
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		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
		€.	
	
TOTALE SPESA	
€. 		

ALLEGATI
-	Documento di identità del richiedente e del beneficiario in corso di validità;
-	Attestazione ISEE Anno 2023 per prestazioni socio-sanitarie, redatta secondo la normativa vigente e priva di omissioni e difformità;
-	Pezze giustificative relative alla fornitura di energia elettrica e riscaldamento relative all’anno 2023;
-	Scontrini fiscali / ricevute fiscali relative a fornitura di medicinali, ausili e protesi relativi all’anno 2023, con la chiara specificazione del Codice Fiscale del beneficiario;
-	Pezze giustificative relative all’acquisizione di servizi professionali di assistenza alla persona (documentazione attestante la regolare assunzione, corredata delle buste paga e dei relativi contributi INPS), relativa alla copertura delle spese riferite all’annualità 2023, a favore degli utenti che sono in attesa dell'attivazione del progetto “Ritornare a casa plus” da oltre trenta giorni.

Fonni,  	

Firma del dichiarante