COMUNE DI FONNI
	Provincia di Nuoro
	Via San Pietro,4  -  08023 Fonni ( nu)
	TEl.  n.  0784/591300  -  Fax: 0784/591319
	E-Mail:  info@comune.fonni.nu.it

AL COMUNE DI FONNI
UFFICIO DEI SERVIZI SOCIALI

OGGETTO: Richiesta Attivazione Piano Personalizzato L. 162/98 – Anno 2020.

Il/La sottoscritt__ _________________________________ nato/a a ____________ il ____/____/____ e residente in Fonni  in via _________________________________ n° ________ C. F. _____________________________________ Tel _____________________________ 
CHIEDE
In qualità di: 
□ destinatario
□ tutore
□ titolare della potestà genitoriale 	
□ amministratore di sostegno 
□ familiare responsabile (specificare il rapporto di parentela) __________________________ 

del/della sig./ra ______________________________________________________ nato/a a ________________________________  il ____/____/____  residente a Fonni in via _______________________________________ C. F. ____________________________________ tel. ___________________________

□ RINNOVO ( esclusivamente per chi ha la situazione sanitaria variata)
□ NUOVO PIANO
DICHIARA
□ di essere residente a Fonni

□ di essere in possesso della Certificazione di cui alla Legge 104/92, art. 3, comma 3, alla data del 31/12/2019, attestante la condizione di handicap grave 
oppure 
□ di aver effettuato la visita entro il 31/12/2019 che attesti il riconoscimento dello stato di handicap grave di cui all’art. 3, comma 3, della L. n. 104/92;

□ Che all’interno del nucleo anagrafico del destinatario del piano sono presenti familiari in gravi e documentate condizioni di salute, come da certificati medici allegati.

□ Che all’interno del nucleo anagrafico del destinatario del piano: 
□ sono presenti 
□ non sono presenti (barrare la voce interessata) familiari che usufruiscono dei permessi dal lavoro ai sensi della L. 104/92.

A tal fine allega la seguente documentazione:
•	Copia della CERTIFICAZIONE DEFINITIVA di riconoscimento della disabilità grave ai sensi dell’art. 3 comma 3 della Legge 104/92, posseduta alla data del 31/12/2019. 
•	Copia della dichiarazione attestante il riconoscimento dello stato di handicap grave di cui all’art. 3, comma 3, della L. n. 104/92 rilasciata dalla competente Commissione che ha visitato, entro il 31/12/2019, la persona con disabilità, 
•	DICHIARAZIONE ISEE per “Prestazioni Socio Sanitarie” di cui all’art. 6 del D.P.C.M. n° 159/2013 - Anno 2020 privo di omissioni e difformità a pena di esclusione;
•	DOCUMENTO DI IDENTITA’ PERSONALE del richiedente in corso di validità; 
•	ALLEGATO B “SCHEDA SALUTE” (debitamente compilata e firmata dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera scelta e/o altro medico della struttura pubblica che ha in carico il paziente); 
•	ALLEGATO D – Autocertificazione relativa agli emolumenti esenti Irpef per l'anno 2019; 
•	Eventuale certificazione sanitaria o altra certificazione idonea, attestante che la disabilità è congenita o sopraggiunta entro il 35° anno di età; 
•	Eventuale copia del Provvedimento del Tribunale di nomina di tutore o curatore o Amministrator di sostegno; 
•	Eventuale fotocopia del certificato di riconoscimento dell’indennità di accompagnamento nel caso di presenza nel nucleo familiare di altra persona affetta da gravi patologie
•	Autocertificazione permessi L. 104 (se fruiti)

Il richiedente dichiara ai sensi del Regolamento UE 2016/679 di essere informato che tutti i dati verranno trattati esclusivamente per il procedimento per il quale sono stati richiesti e saranno trattati anche attraverso strumenti informatici. 
I dati potranno essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti privati, sempre nell'ambito delle funzioni istituzionali e nell'interesse della persona beneficiaria.
Fonni
									       IL RICHIEDENTE
								_________________________________

AVVERTENZE
l’Amministrazione si riserva la facoltà di fare e seguire le opportune indagini sulla veridicità delle dichiarazioni rese.
 Le dichiarazioni non rispondenti al vero, oltre a comportare la decadenza dal beneficio richiesto, verranno perseguite penalmente ai sensi dell’art .76 del DPR 28/12/2000 n .445.
 Qualora dopo la presentazione della domanda di ammissione si verifichino delle modifiche dei dati riportati nella stessa, l’utente è tenuto a darne comunicazione all’ufficio.