Modello di domanda di partecipazione

Al Comune di FONNI
PROVINCIA DI NUORO
AREA TECNICA E TECNICO – MANUTENTIVA
Via S. Pietro n. 4 – 08023 Fonni (NU)
PEC: servizitecnici.fonni@legalmail.it

Servizi tecnici di ingegneria e architettura 
SERVIZI TECNICI DI “COLLAUDO TECNICO - AMMINISTRATIVO, STATICO E IN CORSO D'OPERA”, DELLE OPERE A CORPO DI RECUPERO AMBIENTALE E RIQUALIFICAZIONE DELLE INFRASTRUTTURE DEL BRUNCUSPINA “GENNARGENTU: RIQUALIFICAZIONE DELLA MONTAGNA SARDA” 
CUP: I61D09000060002 - CIG: Z1D1FA3291

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L'INDIVIDUAZIONE DEI SOGGETTI DA INVITARE A UNA PROCEDURA di affidamento diretto DI SERVIZI DI ARCHITETTURA E INGEGNERIA DI IMPORTO STIMATO INFERIORE A 40 MILA EURO

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE REQUISITI

(N.B. Nel caso di partecipazione in R.T.P. non ancora costituito, la presente dovrà essere compilata e sottoscritta congiuntamente da tutti i legali rappresentanti degli operatori economici che costituiranno il raggruppamento)
IL SOTTOSCRITTO ...................................................................................................
NATO A ...................................... IL .................................................................
CF: ....................................................................................................................
RESIDENTE A ........................................................................................................................
IN VIA/PIAZZA ..........................................................................................................................
IN QUALITA’ di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro): .................................................
DELL’OPERATORE ECONOMICO: .......................................................................................
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ...............................................................................................
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) ........................................................................................
N. TELEFONO/FISSO ...................................................... MOBILE..........................................
PEC..................................................................................................................................
(indirizzo PEC a cui si invierà eventuale lettera di invito per la presentazione delle offerte e tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura)
E-MAIL ..................................................................................................................
PARTITA I.V.A. .....................................................................................................	

CHIEDE

di essere invitato/i alla successiva procedura per l’affidamento diretto del servizio di cui all’oggetto. A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47, 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 

DICHIARA

CHE LA FORMA DI PARTECIPAZIONE E’ LA SEGUENTE (barrare la casella corrispondente):
•	libero professionista singolo
•	studio di professionisti associati;
•	società di professionisti;
•	società di ingegneria;
•	prestatore di servizi di ingegneria ed architettura identificato con il codice CPV ................................................. stabilito in ............................................................. costituito conformemente alla legislazione vigente .........................................................................;
•	consorzio, GEIE, raggruppamento temporaneo costituito da ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
•	consorzio stabile di società di professionisti/di società di ingegneria Impresa;
□	di non trovarsi in alcuna delle situazioni che configurano motivi di esclusione dalle procedure di affidamento di pubblici contratti ai sensi dell’art. 80 del D.Lgs n. 50/2016; 
□	di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D.lgs. del 2001, n. 165 o di cui all’art. 35 del DL n. 90/2014, convertito con le modificazioni dalla L. 11.08.2014, n. 114 e di non essere incorso, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrarre con la pubblica amministrazione;
□	di non trovarsi in alcuna delle cause di incompatibilità o divieti di cui all’art. 102 del d.lgs. 50/2016 e art. 216 del d.p.r. 207/2010.
□	di possedere i requisiti di partecipazione richiesti dall’avviso indagine di mercato.
□	Di dichiarare espressamente:
> Che il Collaudatore è identificato nella figura del Dott. ............................................................................... CF...................................................................... in possesso del seguente titolo di studio ....................................................................................................................... iscritto all’ordine professionale ................................................................................................................ dalla data ................................. e quindi da oltre 10 anni;
> Di possedere i requisiti di partecipazione:
-1- capacità economica e finanziaria) (art. 83, comma 1, lett. b) D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i.). 
□	a) fatturato minimo annuo globale, di cui all’art. 83, comma 4, lett. a) del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i., conseguito nei migliori tre esercizi dell’ultimo quinquennio antecedente la pubblicazione dell’avviso, per un importo non inferiore a 2 volte l’importo a base d’asta; 
□	b) fatturato minimo annuo nello specifico settore delle attività professionali attinenti l’architettura e l’ingegneria, di cui all’art. 83, comma 4, lett. a) del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i., conseguito nei migliori tre esercizi dell’ultimo quinquennio antecedente la pubblicazione dell’avviso, per un importo non inferiore a 0,8 volte l’importo a base d’asta.

-2- capacità tecnico organizzativa. (art. 83, comma 1, lett. c) del D.Lgs n. 50/2016) 
□	a) avvenuto espletamento negli ultimi dieci anni di servizi analoghi a quelli oggetto di affidamento, relativi a lavori appartenenti alla categoria dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuata sulla base delle classificazioni contenute nei vigenti tariffari di riferimento, per una somma di importo globale non inferiore a 2 volte l'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna categoria; 
□	b) all’avvenuto svolgimento negli ultimi dieci anni di due servizi analoghi a quelli oggetto di affidamento, relativi a lavori appartenenti alla categoria cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle classificazioni contenute nei vigenti tariffari di riferimento, per un importo cumulativo non inferiore a 0,8 volte l'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo alla categoria di riferimento e inerenti tipologie di lavori analoghi per dimensione e per caratteristiche tecniche a quelli oggetto dell'affidamento;
=

Il/I sottoscritto/i dichiara/no di essere consapevole/i della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali (D.Lgs. 196/2003), limitatamente al presente procedimento e/o ad eventuali altri a questo collegati.

Data ................................................. 
NOMINATIVO/I - FIRMA/E	QUALIFICA/CHE RICOPERTA/E	

		
Si allega documento di identità in corso di validità, del/i dichiarante/dichiaranti

Il presente documento deve essere firmato digitalmente da tutti i soggetti elencati nella tabella sopra.
La mancata firma digitale del documento da parte dei nominativi indicati comporta la esclusione della manifestazione di interesse.