Allegato B – Richiesta di rimborso

•	Al Comune di Fonni 
Ufficio Pubblica Istruzione

Oggetto: Richiesta di rimborso di abbonamento annuale studenti anno scolastico/accademico 2018/2019- abbonamento mensile studenti gennaio-febbraio 2019. 

Il/la sottoscritto/a:
COGNOME		NOME		
NATO A		IL		
CODICE FISCALE		
RESIDENTE A		CAP		PROV.		
INDIRIZZO 	VIA 		n.civ.		TEL.		
CELLULARE		
EMAIL		

In qualità di (barrare la casella di interesse): 
•	Studente/studentessa (se maggiorenne)
•	Genitore (tutore) dello studente (se minorenne) sotto riportato:

COGNOME		NOME		
NATO A		IL		
CODICE FISCALE		
RESIDENTE A		CAP		PROV.		
INDIRIZZO 	VIA 		n.civ.		TEL.		

CHIEDE il rimborso del seguente titolo di viaggio (barrare la casella di interesse):
•	Abbonamento annuale studenti per l’anno scolastico/accademico 2018/2019 acquistato in data:____________* presso l’Azienda di trasporto___________________________________
•	Abbonamento mensile studenti mese di GENNAIO 2019 acquistato in data:_______________* presso l’Azienda di trasporto___________________________________
•	Abbonamento mensile studenti mese di FEBBRAIO 2019 acquistato in data:______________* presso l’Azienda di trasporto___________________________________

*La data di acquisto è riferita ad abbonamenti annuali/mensili studenti per l’anno scolastico/accademico 2018/2019 e nel caso degli annuali la quota a rimborso è riferita agli 8/12 del costo totale. 

A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e s.m.i., e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere relative alle dichiarazioni contenute nella presente richiesta, 
DICHIARA
•	di essere iscritto/che il proprio figlio/a è iscritto per l’anno scolastico/accademico 2018/2019 presso:_____________________________________________________________________
con sede in________________________________ via__________________n. civ.________
•	(da compilare qualora sia richiesto il rimborso dell’80% sotto soglia ISEE) che l’ISEE, in corso di validità all’atto dell’acquisto del titolo di viaggio per il quale si chiede il rimborso, è di €______________ rilasciato in data______________dall’Ente______________
•	di non presentare alcuna attestazione ISEE
•	(da compilare qualora sia richiesto il rimborso dell’80% per famiglie numerose) che il proprio nucleo familiare, compreso il dichiarante, è composto da:
Nome e cognome	Luogo e data di nascita	Grado di parentela	Se studente indicare nome e sede dell’istituto frequentato	Eventuale tipologia abbonamento studenti posseduto 	
				(es. abbonamento mensile CTM, gennaio 2019)	

					

•	di aver usufruito/ che il proprio figlio ha usufruito nell’anno 2018, in riferimento all’anno scolastico/accademico 2018/2019, già di un’agevolazione per il trasporto (mobilità familiare, contributi comunali, ecc..) per un importo pari a €__________________________________
•	di aver preso visione delle informative inerenti il trattamento dei dati personali nel perseguimento delle finalità connesse ai procedimenti e di averle comprese in tutte le loro parti. 
SI AUTORIZZA
•	L’invio agli indirizzi sopraindicati di ogni comunicazione relativa al procedimento di rimborso, avendo cura di dare immediata comunicazione in caso di cambio di indirizzo;
•	L’accredito del rimborso sul proprio conto corrente bancario/postale o sulla propria carta prepagata con il seguente codice IBAN: __________________________________________

SI ALLEGANO ALLA PRESENTE
•	copia del documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità
•	copia del titolo di viaggio (abbonamento studenti annuale/mensile) o/e scontrino/ricevuta fiscale rilasciata all’acquisto del titolo di viaggio per il quale si richiede il rimborso 
•	copia dell’attestazione dell’ISEE, in corso di validità all’atto dell’acquisto del titolo per cui si chiede il rimborso, rilasciata ai sensi del D.P.C.M. n. 159 del 5 dicembre 2013 (qualora sia richiesto il rimborso dell’80% sotto soglia ISEE);

Luogo e Data ______________________
Firma del richiedente

Il/la sottoscritto/a dichiara di essere consapevole che codesta amministrazione, ai sensi dell’art. 71 e seguenti del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, ha facoltà di effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgessero fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui sopra. 

Luogo e Data ______________________
Firma del richiedente

Informativa effettuata ai sensi dell’art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP)

Il Comune di Fonni con sede in Via San Pietro 4, email: info@comunefonni.gov.it, pec: protocollo.fonni@legalmail.it tel: 0784/59131, nella sua qualità di Titolare del trattamento dei dati, tratterà i dati personali conferiti con la presente modulistica, sia su supporto cartaceo sia con modalità informatiche e telematiche, esclusivamente al fine di espletare le attività di erogazione dei servizi richiesti, nell’esecuzione dei compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei pubblici poteri propri dell’Ente,  nel rispetto dei principi di cui al Regolamento UE 2016/679.
La informiamo che il trattamento dei Suoi dati personali avverrà secondo modalità idonee a garantire sicurezza e riservatezza e sarà effettuato utilizzando supporti cartacei, informatici e/o telematici per lo svolgimento delle attività dell’ Amministrazione. 
Il trattamento dei dati è  improntato ai principi di liceità, correttezza e trasparenza  e, in conformità al principio di cd “minimizzazione dei dati” , i dati richiesti sono adeguati, pertinenti e limitati rispetto alle finalità per le quali sono trattati.
In particolare, i dati sono raccolti e registrati unicamente per gli scopi sopraindicati e saranno tutelate la Sua dignità e la Sua riservatezza.
Il conferimento dei dati di cui alla presente modulistica è facoltativo, ma un eventuale rifiuto di fornirli comporterà l'impossibilità per l’Amministrazione di utilizzare i dati per le finalità indicate, con la conseguenza che non sarà possibile l’erogazione dei servizi richiesti.
I dati raccolti con la presente domanda potranno essere comunicati, se previsto da norma di legge o di regolamento, ad altri soggetti pubblici espressamente individuati e/o diffusi, laddove obbligatorio, a seguito di pubblicazione all’Albo Pretorio On line (ai sensi dell’art. 32, L. 69/2009) ovvero nella Sezione del sito istituzionale dell’Ente denominata “Amministrazione Trasparente” (ai sensi del D. Lgs. 33/2013 e ss.mm.ii).
Gli stessi dati potranno formare oggetto di istanza di accesso documentale ai sensi e nei limiti di cui agli artt. 22 e ss. L. 241/90,  ai sensi dell’art. 43, comma 2, TUEL da parte degli amministratori dell’Ente, ovvero potranno formare oggetto di richiesta di accesso  civico “generalizzato”, ai sensi dall’art. 5, comma 2, e dall’art. 5 bis, D. Lgs. 33/2013.
I dati conferiti, saranno trattati dall’Amministrazione per il periodo necessario allo svolgimento dell’attività amministrativa correlata e conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.
I dati saranno trattati esclusivamente dal personale, da collaboratori dell’Ente ovvero da soggetti esterni espressamente nominati come Responsabili del trattamento dal Titolare. 
Al di fuori delle ipotesi sopra richiamate, i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi. 
Gli interessati hanno il diritto di chiedere al Titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento, ai sensi degli artt. 15 e ss. RGDP.
Apposita istanza è presentata al Responsabile della Protezione dei dati dell’Ente (ex art. 38, paragrafo 4, RGDP), individuato nella SIPAL srl, con sede a Cagliari nella Via San Benedetto, 60 – Tel: 070/42835 – email: dpo@sipal.sardegna.it – pec: sipalpostacertificata@pec.sipal.sardegna.it

Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all’art. 13 RGDP in relazione ai dati contenuti nell’allegata modulistica.

L’interessato al trattamento dei dati 
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(Firma per esteso)