PROVINCIA DI NUORO

Ufficio dei Servizi Sociali
e-email: servizisociali@comune.fonni.nu.it
e-email:protocollo.fonni@legalmail.it
AL COMUNE DI FONNI
UFFICIO DEI SERVIZI SOCIALI

Oggetto: Richiesta INDENNITA’ REGIONALE FIBROMIALGIA ai sensi della L.R. n. 5 del 2019

Il/la sottoscritta _____________________________________nato/a a_______________________ il _____________________  e residente in Fonni in via ____________________________ n. _____ tel. _____________________ e – mail ____________________________
CHIEDE
la concessione dell’Indennità Regionale Fibromialgia.
A tal fine si allega la seguente documentazione: 
•	CERTIFICAZIONE MEDICA, avente data non successiva al 12 Dicembre 2022, attestante la diagnosi di fibromialgia, rilasciata da un medico specialista (reumatologo, ortopedico, fisiatra) abilitato all'esercizio della professione e iscritto all'albo, sia dipendente pubblico che convenzionato che libero professionista;
•	DOCUMENTO DI IDENTITA’ PERSONALE del richiedente in corso di validità;
•	ATTESTAZIONE ISEE ANNO 2023 per Prestazioni Socio Sanitarie;

In caso di accoglimento della Domanda chiede che il relativo pagamento avvenga mediante accredito sul conto corrente intestato a _____________________________ avente il seguente CODICE IBAN di cui si allega copia: 

DICHIARA
Di non beneficiare di altra sovvenzione pubblica concessa esclusivamente per la diagnosi di fibromialgia.
                                                                                                               Firma                                                                                             
___________________________