Bollo 
€ 16.00 	
 “ALLEGATO A” 

Al Comune di Fonni 
Via San Pietro
08023 FONNI (NU)
 
•	
OGGETTO: AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO CENTRO DIURNO SOCIO EDUCATIVO “PENSAMI ADULTO” FONNI. CIG : 9259252079
  DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA. 

Il/la Il /Sottoscritto/a_______________________________________________________nat__ a ___________________________________ il _________________ residente a _____________________ (______) in Via____________________________________ n. ____ in qualità di ___________________________________________________________________ della Ditta ____________________________________________________________________ avente sede in ____________________________________________ (Prov. ____) via/piazza ____________________________________________ n.______ CAP 
C.F.___________________________________
P.I. ____________________________________ 
Tel. N. _____________________________  
Fax n. __________________________________ 
E-mail _________________________________________________________________ 
Eventuale posta certificata (PEC)____________________________________________________
CHIEDE 
Di partecipare alla procedura aperta in oggetto, come:
(barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione alla gara)

	Impresa singola;

	Capogruppo di una Associazione Temporanea o di un Consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito (o da costituirsi) fra le imprese ______________________________________

	Mandante di una Associazione Temporanea o di un Consorzio o di un GEIE di tipo orizzontal/verticale/misto già costituito (o da costituirsi) fra le imprese _______________________________________

A tal fine, come previsto dall’art. 80 del D. Lgs. 50/2016 e ss. mm. ii. in conformità alle disposizioni degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n.445 e consapevole di quanto prescritto dagli articolo 75 e 76, sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere e sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci 
 DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ 
•	Di aver preso piena ed integrale conoscenza di tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara; 
•	che accetta tutte le condizioni della procedura di gara stabilite dall’Amministrazione e di obbligarsi all’osservanza della disciplina e delle normative vigenti in materia;
•	l’inesistenza delle situazioni indicate all’art. 80 del nuovo Codice dei contratti, e normativa di settore:

•	A tal fine, in conformità alle disposizioni degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n.445 e consapevole di quanto prescritto dagli articolo 75 e 76, sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere e sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci 
                    DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ 
Requisiti di ordine generale
.1 □ che nei propri confronti non e stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati:
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; (art. 80, comma 1, lett. a)
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320,321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile; (art. 80, comma 1, lett. b);
c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; (art. 80, comma 1, lett. c)
d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; (art. 80, comma 1, lett. d);
e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; (art. 80, comma 1, lett. e);
f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; (art. 80, comma 1, lett. f);
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;(art. 80, comma 1, lett. g) 
(ovvero, se presenti condanne)
_ indicare tutte le sentenze di condanna passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura penale emessi nei propri confronti, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, ad esclusione delle condanne per reati depenalizzati o per le quali e intervenuta la riabilitazione o quando il reato e stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima Tipologia condanna ______________________________________________ Emessa da _______________ per il reato di ________________________ai sensi dell’art.________ del C.P.P ; Anno__________________________;
Esito: _________________________________________________;
1.2) □ che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando non sono cessati dalla carica il titolare, il socio di società in nome collettivo, i soci accomandatari, l’amministratore munito dei poteri di rappresentanza, il direttore tecnico;
ovvero
□ che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono cessati dalla carica i seguenti soggetti:
Generalità Soggetto Luogo e data di nascita Ruolo Data di cessazione
1.3 ) □ che nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la pubblicazione del bando di gara, di cui all'art. 80, comma 3, del D. Lgs 50/2016 non e stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati:
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; (art. 80, comma 1, lett. a);
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320,321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile; (art. 80, comma1, lett. b);
c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; (art. 80, comma 1, lett. c)
d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; (art. 80, comma 1, lett. d);
e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; (art. 80, comma 1, lett. e);
f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; (art. 80, comma 1, lett. f);
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;(art. 80, comma 1, lett. g)
(ovvero, se presenti condanne)
□ che il Sig. ______________________________________________, cessato nell’anno antecedente ha subito condanne relativamente a:
_ Tipologia reato _______________________________________________________________
_ ai sensi dell’art.________ del C.P.P ; Anno__________________________; Esito:
_______________________________________________________________________________;
e di aver adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (indicare quali)
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________;
2) □ l'insussistenza di cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'art. 67 del D. Lgs 6 settembre 2011 n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4, del medesimo decreto; (art. 80, comma 2);
3) □ di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui e stabilito l’operatore economico; (art. 80, comma 4); 
Indicare l’Ufficio/sede dell’Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi ai fini della verifica:
Ufficio indirizzo CAP Citta Fax Tel.    N O T E
4) □ di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'art. 30, comma 3 del D. Lgs 50/2016; (art. 80, comma 5, lett. a)
5) □ di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che nei propri riguardi non e in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 80, comma 5, lett. b);
(ovvero, in caso di concordato preventivo con continuità aziendale)
□ di avere depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di _____________________________ con autorizzazione n. _______ del ____________; per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese;
(ovvero)
□ di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di _____________________________ n. _______ del ____________ per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese;
6) □ di non aver commesso gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità; (art. 80, comma 5, lett. c)
7) □ di non trovarsi in una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'art. 42, comma 2 del D. Lgs. n. 50/2016; (art. 80, comma 5, lett. d)
8) □ di non aver partecipato alla preparazione della procedura d'appalto ovvero che la partecipazione alla preparazione della procedura di aggiudicazione dell'appalto non costituisce causa di alterazione della concorrenza; (art. 80, comma 5, lett. e)
9) □ che nei propri confronti non e stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231, e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 14 del d.lgs. 9 aprile 2008, n. 81; (art. 80, comma 5, lett. f)
10) □ di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione; (art. 80, comma 5, lett. g);
11) □ di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L. 19 marzo 1990, n. 55 o, altrimenti, che e trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa e stata rimossa; (art. 80, comma 5, lett. h)
12) □ di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della l. 12 marzo 1999, n. 68; (art. 80, comma 5, lett. i)
13) □ di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 80, comma 5, lettera l, del D. Lgs. n. 50/2016; (art. 80, comma 5, lett. l)
14) □ di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con altri operatori economici e di aver formulato l’offerta autonomamente; (art. 80, comma 5, lett. m)
(Ovvero)
□ di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al sottoscritto concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente
(Ovvero)
□ di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti (citare i soggetti _______________________________________________) che si trovano, rispetto al sottoscritto concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente.
Dichiara inoltre
•	Per le Cooperative o loro Consorzi, l’iscrizione all’Albo delle Società Cooperative istituito presso il Ministero delle attività produttive, ai sensi del D.M.23/06/2004, e le cui finalità statutarie rientrino nella gestione del Servizio oggetto del presente appalto;
•	Per le Cooperative Sociali o loro Consorzi, aventi sede legale in Sardegna, l’iscrizione all’Albo delle Cooperative Sociali di cui alla L.R. n.16/97 in corso di validità ed i cui statuti o atti costitutivi abbiano previsto espressamente l’erogazione di Servizi Assistenza Domiciliare Le Cooperative Sociali o loro Consorzi, aventi sede legale fuori dalla Regione Sardegna, dovranno produrre la  documentazione che attesti il possesso dei requisiti richiesti per l’iscrizione al suddetto Albo;
•	che la ditta è regolarmente iscritta alla C.C.I.A.A. di..............al n. _________________________________________________________________________ del _______________________________________________________________________ e che le persone delegate a rappresentare ed impegnare legalmente la Ditta sono le seguenti (precisare: titolo, qualifica, dati anagrafici, codice fiscale e residenza):   ____________________________________________________________________________________________________________ 
•	di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; 
•	di considerare il prezzo offerto per il servizio oggetto del presente bando giudicandolo nel complesso remunerativo:
•	La Ditta, ai sensi dell’art. 53, comma 16-ter, del Decreto Legislativo n. 165/2001, attesta di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver conferito incarichi ad ex dipendenti del Comune di Fonni che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della pubblica amministrazione nei loro confronti, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto;
•	Di accettare il patto di integrità tra il Comune di Fonni e il partecipante alla gara;
•	di mantenere le posizioni previdenziali ed Assicurative di seguito elencate, e di essere in regola con i relativi versamenti:
INPS: Sede di _____________________ Matricola N°  ___________________________ INAIL: Sede di ________________________ Matricola N°  _______________________ 
Requisiti di capacità tecnica e professionale:
•	la Ditta ha svolto con esito positivo, nel triennio 2019/2020/2021, continuativamente, Servizi relativi all’oggetto del presente appalto per conto di Enti pubblici, indicare: Ente presso il quale si è svolto il Servizio Periodo di svolgimento (indicare giorno, mese ed anno di inizio e fine);
anno 2019– Servizio di _____________________Ente ________________________ periodo di svolgimento __________________________
anno 2020– Servizio di _____________________Ente ________________________ periodo di svolgimento __________________________
anno 2021– Servizio di _____________________Ente ________________________ periodo di svolgimento __________________________
•	che i Servizi sono stati espletati in conformità del contratto, (indicare se ci sono state rescissioni per  inadempienze contrattuali e/o se sono state applicate penali).
•	Disponibilità delle figure professionali in possesso del titolo di studio e delle qualifiche professionali richieste nel presente bando, con almeno 36 mesi di esperienza lavorativa maturata, e riconosciute idonee dalle vigenti normative in materia di SERVIZI CENTRO DIURNO DISABILI
•	che la Ditta ha la disponibilità di mezzi, attrezzature e personale sufficiente ed idoneo, in grado di soddisfare per quantità e qualità le prestazioni richieste previste nel Capitolato d’Appalto; 
•	Possesso della certificazione UNI EN ISO 9001 in corso di validità per attività di gestione DEI CENTRI SOCIO EDUCATIVI DISABILI In caso di partecipazione in raggruppamento, tale requisito dovrà essere posseduto singolarmente da ciascuna impresa raggruppata.
Requisiti di capacità economico-finanziaria:
•	Referenze bancarie, da comprovare con Dichiarazione di almeno un Istituto bancario o intermediari autorizzati ai sensi della Legge n.385/1993. In caso di raggruppamento tale referenza deve essere presentata da ciascuna impresa.
•	Fatturato specifico annuale per i Servizi oggetto del presente appalto, realizzato nel triennio 2017/2018/2019 eseguiti per conto di Pubbliche Amministrazioni, o Enti Pubblici, pari ad almeno € 50.000.00 annuale;
fatturato specifico d’impresa annuo nel servizio oggetto della gara nel triennio pari a:
2017 €.______________ 
2018 €.______________ 
2019€.______________
•	fatturato globale d’impresa pari a: 
2017 €.______________ 
2018 €.______________ 
2019  €.______________ 
Si allega copia del documento di identità personale.
___________________ (luogo e data) 
IL DICHIARANTE 
_________________________________ 
           (firma e timbro) 

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO
CENTRO DIURNO SOCIO EDUCATIVO “PENSAMI ADULTO”  PER IL COMUNE DI FONNI

Informativa effettuata ai sensi dell’art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP)

Il Comune di Fonni con sede in Via San Pietro 4, email: info@comune.fonni.nu.it, pec: protocollo.fonni@legalmail.it tel: 0784/59131, nella sua qualità di Titolare del trattamento dei dati, tratterà i dati personali conferiti con la presente modulistica, sia su supporto cartaceo sia con modalità informatiche e telematiche, esclusivamente al fine di espletare le attività di erogazione dei servizi richiesti, nell’esecuzione dei compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei pubblici poteri propri dell’Ente,  nel rispetto dei principi di cui al Regolamento UE 2016/679.
La informiamo che il trattamento dei Suoi dati personali avverrà secondo modalità idonee a garantire sicurezza e riservatezza e sarà effettuato utilizzando supporti cartacei, informatici e/o telematici per lo svolgimento delle attività dell’ Amministrazione. 
Il trattamento dei dati è  improntato ai principi di liceità, correttezza e trasparenza  e, in conformità al principio di cd “minimizzazione dei dati” , i dati richiesti sono adeguati, pertinenti e limitati rispetto alle finalità per le quali sono trattati.
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Il conferimento dei dati di cui alla presente modulistica è facoltativo, ma un eventuale rifiuto di fornirli comporterà l'impossibilità per l’Amministrazione di utilizzare i dati per le finalità indicate, con la conseguenza che non sarà possibile l’erogazione dei servizi richiesti.
I dati raccolti con la presente domanda potranno essere comunicati, se previsto da norma di legge o di regolamento, ad altri soggetti pubblici espressamente individuati e/o diffusi, laddove obbligatorio, a seguito di pubblicazione all’Albo Pretorio On line (ai sensi dell’art. 32, L. 69/2009) ovvero nella Sezione del sito istituzionale dell’Ente denominata “Amministrazione Trasparente” (ai sensi del D. Lgs. 33/2013 e ss.mm.ii).
Gli stessi dati potranno formare oggetto di istanza di accesso documentale ai sensi e nei limiti di cui agli artt. 22 e ss. L. 241/90,  ai sensi dell’art. 43, comma 2, TUEL da parte degli amministratori dell’Ente, ovvero potranno formare oggetto di richiesta di accesso  civico “generalizzato”, ai sensi dall’art. 5, comma 2, e dall’art. 5 bis, D. Lgs. 33/2013.
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I dati saranno trattati esclusivamente dal personale, da collaboratori dell’Ente ovvero da soggetti esterni espressamente nominati come Responsabili del trattamento dal Titolare. 
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Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all’art. 13 RGDP in relazione ai dati contenuti nell’allegata modulistica.

L’interessato al trattamento dei dati 
____________________________
(Firma per esteso)