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Comune di Fonni
Area Tecnica	
Occupazione della sede stradale o altro spazio destinato ai pedoni (Artt. 20 e 21 C.d.S)
Da utilizzare qualora la concessione dell'area sia l'unico titolo da acquisire o sia riferita ad un periodo non superiore a 15 giorni. in tutti gli altri casi la richiesta deve essere fatta per il tramite del SUAPE utilizzando l'apposito modello F2	Richiesta in bollo
 Dichiarazione sostitutiva assolvimento bollo
 esenzione bollo __________________ _________________________________ _________________________________	
AL Comune di Fonni 
•	Servizio Area Tecnica - Ufficio Polizia Municipale  
•	Servizio Finanziario
Oggetto: Richiesta di occupazione temporanea della sede stradale o altro spazio pubblico destinato ai pedoni
Il/La sottoscritto/a 
(cognome) ______________________________ (nome) ___________________________________ nato/a il ___/___/_____ a _______________________________________________ di nazionalità __________________________  residente a ___________________________________________  in Via/Piazza/Loc. ____________________________________________________ n° civico____ 
C.F.  ____________________ domicilio digite ___________________________________________	
(* Nel caso si agisca per conto di altra persona fisica o giuridica compilare All. 1)
consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera o, nel caso di SCIA, l'applicazione delle sanzioni penali di cui all'art. 19, comma 6, della legge 241/1990 
CHIEDE L'AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA PER L'OCCUPAZIONE DEL SUOLO PUBBLICO 
per i seguenti motivi:  attività edilizia  altro ______________________________________________ ______________________________________________________________________________________
CON:
 Ponteggio - Cantire / Deposito - Automezzo (descrizione) ______________-  Passo carrabile provvisorio  Altro _______________________________________________________________________________
Ubicazione Via/Piazza/loc.: ________________________________________________________ civ.: _____
Strada Comunale -  Altro Ente Proprietario: 
 Strada provinciale (Piazza Italia - Via Umberto - Via Bruncuspina - Via Ogliastra) 
 Strada Statale (Via Pacifico - Piazza Europa - (C.so Carlo Alberto - C.so Vitt. Emanuele - Via Sassari) 
Estremi Nulla osta ______________________  allegato alla presente  trasmesso al Comune dall'Ente Proprietario della Strada. 
 per l'esecuzione di lavori: _________________________________________________________________
Titolo abilitativo esecuzione opere edilizie Comune di Fonni :
Pratica SUAPE n. _______________________________________________________________________
 altro (descrizione) ________________________________________________________________________
Periodo dal giorno: ___/___/____ al giorno: ___/___/____ - per gg. Totali _________
 intero arco della giornata -  orario ________________________________________________________
Ingombri 
 Ponteggio: lunghezza m. _________- larghezza m. _________  superficie mq. ________
 cantiere / deposito /betoniera -  lunghezza m. _________- larghezza m. _________  superficie mq. ________
 Mezzi      : lunghezza m. _________- larghezza m. __________ superficie mq. _________
 passo carrabile provvisorio - larghezza m. __________
 altro. m. _________- larghezza m. _________  superficie mq. ________
Superficie totale occupazione mq. ________.di cui:  area pedoni mq. ______.-  . area di sosta mq. ______.-  corsia viabile mq. ________.-.
Trattasi di  prima richiesta -  variazione autorizzazione __________________________________________
Dichiara
-	 di essere coperto/a da assicurazione per eventuali danni causati all’area e a terzi,  di essere consapevole della facoltà da parte del Comune di disporre il versamento di una cauzione in mancanza di polizza assicurativa.
-	Che i lavori saranno eseguiti dalla ditta 
da compilare nel caso il titolare sia PERSONA FISICA:
(cognome) ______________________________ (nome) ___________________________________ domicilio digitale __________________________________________  tel ____________________________
C.F. ________________________________________ P.IVA. ______________________________________
 iscritta alla CCIAA di ______________________________________________n. ______________________ 
da compilare nel caso il titolare sia PERSONA GIURIDICA:
denominazione  ___________________________________________________________________________
domicilio digitale __________________________________________  tel ____________________________
C.F. ________________________________________ P.IVA. ______________________________________
 iscritta alla CCIAA di ______________________________________________n. ______________________ 
dati rappresentante legale:
nome e cognome ________________________________________________ C.F. ______________________
-	Pagamento bollo -  il pagamento del Bollo è dovuto -   il pagamento del Bollo NON è dovuto in quanto:
 ONLUS iscritta all'anagrafe unica presso la Dir. Reg. Entrate -  organizzazione iscritta nel Registro Regionale del Volontariato -  Coop. Sociale -  Ente Pubblico -  Federazione Sportiva, Ente di Promozione Sportiva riconosciuta dal CONI facente parte di Discipline Sportive Associate 
  altro ___________________________________________________________________________
-	L'imposta di bollo da € 16.00 relativa alla richiesta   è affrancata alla presente   è assolta con l'allegata dichiarazione  di assolvimento;
-	L'imposta di bollo da 16.00 € per il rilascio degli atti  si allega alla presente -  è assolta con l'allegata dichiarazione di assolvimento;  sarà assolta prima del rilascio; 
 Chiede inoltre  l'emissione di Ordinanza in materia di viabilità:
 divieto di sosta - specificare _______________________________________________________________
 senso unico - specificare__________________________________________________________________
 divieto di transito - specificare _____________________________________________________________
Si impegna infine:
-	A non arrecare danno ai manufatti e gli impianti pubblici e restituire il suolo pubblico perfettamente in pristino e comunicare immediatamente al Comune ogni inconveniente che si dovesse verificare;
-	A ritenersi personalmente responsabile nel caso di danni arrecati anche a terzi o per tributi non versati,
-	A rispettare gli obblighi e condizioni delle disposizione vigenti, la disciplina delle occupazioni di spazi ed aree pubbliche, il C.d.S. ed eventuali altre norme che il comune intendesse prescrivere in relazione alla presente domanda ed a tutela della viabilità pubblica e della pubblica proprietà;
-	Ad apporre, a proprie spese tutta la segnaletica orizzontale e verticale prescritta dal regolamento del C.d.S.;
-	Al pagamento del Canone unico patrimoniale sulle tariffe stabilite e nel rispetto del regolamento comunale approvato con delibera con delibera del Consiglio Comunale n. 6 del 22/03/2021. 
ALLEGA
1.	 documento/i di identità  *Nel caso di firma/firme non formato digitale - All. 1 *Nel caso si agisca per conto di altra persona fisica o giuridica - - All. 2 *Nel caso di  Procura) -  *Nel caso di variazione copia della precedente autorizzazione -   nulla osta *Nel caso di mancata trasmissione da parte dell'Ente proprietario della strada
2.	Ricevuta pagoPA assolvimento dei diritti di segreteria di € 30.00;
3.	 All. 3 Dichiarazione Sostitutiva Assolvimento imposta di bollo  Richiesta  rilascio atti;  1 marca da bollo da € 16.00; 
4.	Idonea planimetria quotata indicante la Via, l'esatta ubicazione, la dimensione dell'area richiesta e le dimensioni d'ingombro delle installazioni previste;
5.	Disegno o fotografia a colori del manufatto da installare o ogni altra tavola, schema grafico utile ad una migliore comprensione del progetto 
6.	All. 4 relazione tecnica asseverata sottoscritta da un tecnico abilitato.
7.	 altro (polizza, ecc.) _________________________________________________________________
Firma e Data 
Luogo e Data 
________________________________	Firma per esteso 
______________________________________________	
data ____________________ - f.to _____________________________________________________
Documento firmato digitalmente ai sensi del D.Lgs 82/2005 s.m.i. e norme collegate e sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa	

Informativa effettuata ai sensi dell’art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP)

Il Comune di Fonni, con sede in Fonni, Via San Pietro 4, pec: protocollo.fonni@legalmail.it, tel: 0784591300, nella sua qualità di Titolare del trattamento dei dati, tratterà i dati personali conferiti con la presente modulistica, sia su supporto cartaceo sia con modalità informatiche e telematiche, esclusivamente al fine di espletare le attività di erogazione dei servizi richiesti, nell’esecuzione dei compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei pubblici poteri propri dell’Ente,  nel rispetto dei principi di cui al Regolamento UE 2016/679. La informiamo che il trattamento dei Suoi dati personali avverrà secondo modalità idonee a garantire sicurezza e riservatezza e sarà effettuato utilizzando supporti cartacei, informatici e/o telematici per lo svolgimento delle attività dell’ Amministrazione.  Il trattamento dei dati è  improntato ai principi di liceità, correttezza e trasparenza  e, in conformità al principio di cd “minimizzazione dei dati” , i dati richiesti sono adeguati, pertinenti e limitati rispetto alle finalità per le quali sono trattati. In particolare, i dati sono raccolti e registrati unicamente per gli scopi sopraindicati e saranno tutelate la Sua dignità e la Sua riservatezza.
Il conferimento dei dati di cui alla presente modulistica è facoltativo, ma un eventuale rifiuto di fornirli comporterà l'impossibilità per l’Amministrazione di utilizzare i dati per le finalità indicate, con la conseguenza che non sarà possibile l’erogazione dei servizi richiesti.
I dati raccolti con la presente domanda potranno essere comunicati, se previsto da norma di legge o di regolamento, ad altri soggetti pubblici espressamente individuati e/o diffusi, laddove obbligatorio, a seguito di pubblicazione all’Albo Pretorio On line (ai sensi dell’art. 32, L. 69/2009) ovvero nella Sezione del sito istituzionale dell’Ente denominata “Amministrazione Trasparente” (ai sensi del D. Lgs. 33/2013 e ss.mm.ii). Gli stessi dati potranno formare oggetto di istanza di accesso documentale ai sensi e nei limiti di cui agli artt. 22 e ss. L. 241/90,  ai sensi dell’art. 43, comma 2, TUEL da parte degli amministratori dell’Ente, ovvero potranno formare oggetto di richiesta di accesso  civico “generalizzato”, ai sensi dall’art. 5, comma 2, e dall’art. 5 bis, D. Lgs. 33/2013. I dati conferiti, saranno trattati dall’Amministrazione per il periodo necessario allo svolgimento dell’attività amministrativa correlata e conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa. I dati saranno trattati esclusivamente dal personale, da collaboratori dell’Ente ovvero da soggetti esterni espressamente nominati come Responsabili del trattamento dal Titolare.  Al di fuori delle ipotesi sopra richiamate, i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi. 
Gli interessati hanno il diritto di chiedere al Titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento, ai sensi degli artt. 15 e ss. RGDP.
Apposita istanza è presentata al Responsabile della Protezione dei dati dell’Ente (ex art. 38, paragrafo 4, RGDP), identificato  nel sito istituzionale, sezione trasparenza,  link https://www.comune.fonni.nu.it/index.php/ente/trasparenza/15028
Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all’art. 13 RGDP in relazione ai dati contenuti nell’allegata modulistica

L’interessato al trattamento dei dati
Data 
____________________________	Firma per esteso 
______________________________________________	
data ____________________ - f.to _____________________________________________________
Documento firmato digitalmente ai sensi del D.Lgs 82/2005 s.m.i. e norme collegate e sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa	
(La fotocopia di documento di identità è allegata alla istanza cui si fa riferimento)

All. 1 -  Richiesta autorizzazione suolo stradale 

Comune di Fonni
Area Tecnica	

Da Compilare nel caso si agisca per conto di altra persona fisica o Giuridica

  RAPPRESENTANTE DI SOCIETA' - motivazione della rappresentanza:   Amministratore unico,  Legale rappresentante,  Curatore fallimentare,   Liquidatore,  Procuratore,  Institore,  Amministratore delegato,  Erede,  Legale rappresentante della comunione ereditaria,  Altro
denominazione ___________________________________________________________________________
con sede legale in ______________________________________________________ CAP. ______ Prov. ____
Indirizzo ________________________________________________________________________________
domicilio digitale __________________________________________  tel ____________________________
C.F. _____________________ P.IVA. ___________________ iscritta alla CCIAA di _____________________
 RAPPRESENTANTE LEGALE DI PRIVATO - motivazione della rappresentanza:  Genitore di minore,  Legale rappresentante di minore, Legale rappresentante di adulto interdetto, Altro
(cognome) ______________________________ (nome) ___________________________________ nato/a il ___/___/_____ a _______________________________________________ di nazionalità __________________________  residente a ___________________________________________  in Via/Piazza/Loc. _______________________________________________________ n° civico____ 
.RAPPRESENTANTE DI ENTE/ASSOCIAZIONE - motivazione della rappresentanza:  Delegato,  Dipendente con rappresentanza, Amministratore di condominio, Presidente, Altro
denominazione ___________________________________________________________________________
con sede legale in ______________________________________________________ CAP. ______ Prov. ____
Indirizzo ________________________________________________________________________________
domicilio digitale __________________________________________  tel ____________________________
C.F. _____________________ P.IVA. ___________________.informazioni relative all''iscrizione al Registro delle Persone Giuridiche - Regione __________________ numero ________________________________________
.PROFESSIONISTA/ALTRO SOGGETO MUNITO DI PROCURA - descrizione qualifica:  Architetto,   Ingegnere,. Avvocato,  Dottore commercialista, Geometra, . Soggetto non professionista,  Perito industriale,  Altro,  Operatore associazione di categoria
(*nel caso di procura compilare All. 2)
 dati iscrizione all''albo - ordine _____________________________________________________________
 n. albo _______________________________ provincia iscrizione ____________ Data iscrizione ___/___/____
 Iscrizione all'albo non richiesta
ai sensi del DPR 445/2000 dichiaro di essere stato incaricato da parte del titolare alla presentazione della presente procura speciale - sottoscritta il___/___/____ e custodita in originale presso ____________________________________

Profilo del titolare del servizio:
da compilare nel caso il titolare sia PERSONA FISICA:
(cognome) ______________________________ (nome) ___________________________________ nato/a il ___/___/_____ a _______________________________________________ di nazionalità __________________________  residente a ___________________________________________  in Via/Piazza/Loc. _______________________________________________________ n° civico____ 

da compilare nel caso il titolare sia PERSONA GIURIDICA:
denominazione  ___________________________________________________________________________
con sede legale in ______________________________________________________ CAP. ______ Prov. ____
Indirizzo ________________________________________________________________________________
domicilio digitale __________________________________________  tel ____________________________
C.F. ________________________________________ P.IVA. ______________________________________
 iscritta alla CCIAA di ______________________________________________n. ______________________ 
dati rappresentante legale:
nome e cognome ________________________________________________ C.F. ______________________
Firma e Data 
Luogo e Data 
________________________________	Firma per esteso 
______________________________________________	
data ____________________ - f.to _____________________________________________________
Documento firmato digitalmente ai sensi del D.Lgs 82/2005 s.m.i. e norme collegate e sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa	

All. 2 -  Richiesta autorizzazione suolo stradale- procura

Comune di Fonni
Area Tecnica	

Procura speciale di delega per la sottoscrizione digitale e presentazione telematica 
delle pratiche e comunicazione dell'indirizzo di posta elettronica certificata e dichiarazione delegato.
 	
Il/La sottoscritto/a 
(cognome)________________________________ (nome) _________________________________ nato/a il ___/____/_____ a ____________________________ di nazionalità ______________________________ residente in _________________________ Via _______________________________ n°  civico ______ 
C.F. n° _________________________________________ In nome e per conto     Proprio
dell'impresa ___________________________________________________________
Con documento di riconoscimento (allega in fotocopia alla pratica) n. _____________________________________	
Delega
 (cognome)________________________________ (nome) _________________________________ nato/a il ___/____/_____ a ____________________________ di nazionalità ______________________________ residente in _________________________ Via _______________________________ n°  civico ______ 
C.F. n° _____________________________________ pec ____________________________________
Con documento di riconoscimento (allega in fotocopia alla pratica) n. _____________________________________
alla sottoscrizione digitale, assolvimento di tutti gli adempimenti amministrativi previsti  e/o presentazione telematica  al Servizio Tecnico / SUAPE del Comune di Fonni la pratica di:
Richiesta autorizzazione occupazione sede stradale
Con la presente delega autorizza anche l’elezione di domicilio speciale, per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo, presso l’indirizzo di posta elettronica certificata del soggetto che provvede alla trasmissione telematica, a cui viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica. 
Luogo e Data
____________________________	Firma per esteso del delegante
______________________________________________	
data __________________ - f.to il delegante ________________________________________________
Documento firmato digitalmente ai sensi del D.Lgs 82/2005 s.m.i. e norme collegate e sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa	
Il sottoscritto delegato, accetta la delega e dichiara:
 ai sensi dell’art. 46, comma 1 lett. u), del D.P.R. 445/2000 di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto che ha apposto la propria firma autografa nel presente documento;
 che le copie informatiche dei documenti trasmessi in allegato alla pratica destinata al Comune di Fonni, corrispondono e sono conformi ai documenti originali o a copia informatica dei documenti consegnatami dai soggetti obbligati/legittimati per l’espletamento e gli adempimenti della pratica specificata nella procura;
 che gli originali cartacei o digitali della documentazione trasmessa sono e resteranno disponibili presso il proprio studio/ufficio, oppure presso _________________________________________________, al fine di essere esibiti, su richiesta, al Comune e che di tale localizzazione ne è informato l’intestatario il delegante.
Luogo e Data
____________________________	Firma per esteso del/la delegato/a
______________________________________________	
data __________________ - f.to il/la delegato/a ________________________________________________
Documento firmato digitalmente ai sensi del D.Lgs 82/2005 s.m.i. e norme collegate e sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa	

Comune di Fonni
Area Tecnica	
All  3  Richiesta autorizzazione occupazione suolo stradale - assolvimento da bollo
Dichiarazione sostitutiva per marche da bollo
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 art. 46 e 47 - D.M. 20 novembre 2011) 	
Il/La sottoscritto/a 
(cognome)________________________________ (nome) _________________________________ nato/a il ___/____/_____ a ____________________________ di nazionalità ______________________________ residente in  _________________________ Via _______________________________ n°  civico ______ 
C.F. n° _________________________________________ In nome e per conto     Proprio
dell'impresa ___________________________________________________________	
avvalendosi della facoltà prevista dall’articolo 3 del Decreto Ministeriale 10.11.2011 e consapevole:
 di essere penalmente responsabile se rilascia false dichiarazioni (art. 76 DPR 445/2000);
 di decadere dai benefici a seguito di un provvedimento adottato sulla base delle false dichiarazioni (art. 75 DPR 445/2000).
 che il Comune di Fonni si riserva di controllare la veridicità delle dichiarazioni rese (art. 71 DPR 445/2000) e che i dati del dichiarante saranno utilizzati solo ai fini del procedimento richiesto (D.lgs 196/03).
 che La presente dichiarazione, deve essere inviata in modalità telematica. 
Dichiara
Per il rilascio dell'autorizzazione temporanea occupazione suolo stradale 
1.	Che la marca da bollo utilizzata nella richiesta 
Ha N. identificativo ___________________________;data emissione: ___/___/____; importo di € 16.00	
Ed :
- è apposta sull’originale nello spazio a fianco  della presente dichiarazione 
- è stata annullata tramite apposizione della data nel contrasegno

	

affrancare qui la marca da bollo
€ 16.00	
2.	Che la marca da bollo relativa al rilascio
Ha N. identificativo ___________________________;data emissione: ___/___/____; importo di € 16.00	
Ed :
- è apposta sull’originale nello spazio a fianco della presente dichiarazione 
- è stata annullata tramite apposizione della data nel contrasegno 

	

affrancare qui la marca da bollo
€ 16.00	
3.	Che l'originale della presente dichiarazione è custodito dal/dalla sottoscritto/a  (con impegno di metterlo a disposizione per eventuali controlli e verifiche ai sensi di legge) presso il seguente indirizzo:
Località ________________________Via _________________________________________n. ________
Luogo e Data 
____________________________	Firma per esteso 
______________________________________________	
data ____________________ - f.to _____________________________________________________
Documento firmato digitalmente ai sensi del D.Lgs 82/2005 s.m.i. e norme collegate e sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa	
(La fotocopia di documento di identità è allegata alla istanza cui si fa riferimento)
N.B.: In caso di procura speciale ai sensi dell’art. 32, comma 2 della L.R. n. 24/2016, il presente modello va sottoscritto con  firma autografa dal soggetto delegante e conservato in originale dal procuratore, il quale provvederà a firmare digitalmente il  modello

Comune di Fonni
Area Tecnica	
All  4  Richiesta autorizzazione occupazione suolo stradale - assolvimento da bollo
Relazione Tecnica asseverata 
	
Il/laTecnico/a
Cognome e nome ____________________________________________________________________ Luogo di nascita ______________________________________________ data di nascita ___/___/_____ C.F. o P.I. _____________ ___________ iscritto/a (albo / collegio) __________________________________ Prov._____ al n. ____________ con studio in __________________________________________________ Via/Piazza/Loc. ____________________________________________________ n° civico ____ 
telefono _____________________ domicilio digitale (pec/e-mail ____________________________________	
Con riferimento alla richiesta presentata da
 (cognome) _________________________________ (nome) _____________________________________ 	
DICHIARA ed ASSEVERA 
sotto la propria responsabilità
1.	la conformità dello stato dei luoghi rilevato in data ___/___/____, dei dati e delle informazioni esposte nella presente, nella domanda e nella documentazione allegata; 
2.	il rispetto delle norme e delle prescrizioni contenute nei vigenti Regolamenti Comunali in materia di occupazione del suolo pubblico;
3.	il rispetto delle norme e delle prescrizioni contenute nel Codice della Strada (D.lgs 30/04/1992, n. 285), nel Regolamento di esecuzione (D.P.R. 16/12/1992, n. 495) e nelle leggi e regolamenti comunali vigenti in materia.
Asserisce che
a)	al termine dell'occupazione la sede stradale sarà pulita e restituita alla pubblica funzione nelle stesse condizioni originali;
b)	sarà opportunamente segnalata la zona d'ingombro, mediante l'installazione di una idonea e regolamentare segnaletica sia diurna che notturna;
c)	saranno osservati i criteri minimi previsti dalla normativa vigente per la posa, il mantenimento e la rimozione della segnaletica di delimitazione e di segnalazione delle attività lavorative che si svolgono in presenza di traffico veicolare;
d)	l'area da occupare è prospiciente i tratti delle facciate degli immobili interessati all'intervento;  gli immobili ricadono all'interno della zona ____________ del vigente programma di fabbricazione e sono censiti al foglio ______ particella __________ sub. ___________________;
e)	l'installazione prevista non occulta né ostruisce né ostacola la: vista di targhe, lapidi, segnaletica stradale sia orizzontale che verticale, toponomastica; non interferirà con scivoli per disabili e con le reti tecnologiche, non né comporterà un limitato funzionamento e non ne ridurrà né l'accesso né la manutenzione e garantirà la salvaguardia degli alberi, delle aiuole e degli spazi verdi; 
f)	l'installazione è stata progettata e sarà realizzata nel rispetto di tutte le regole e norme vigenti per posizionamento, materiali ed attrezzature e non avrà spigoli vivi, parti taglienti, parti poco visibili o mal posizionate, tali da costituire fonti di pericolo; 
g)	che l'installazione prevista non pregiudica il diritto dei terzi. 
Con quanto sopra dichiarato il/la sottoscritto/a ritiene di aver assolto l’incarico affidatogli/le in ottemperanza alle disposizioni di legge ed ai principi della tecnica professionale .Data _________________
Luogo e Data 
____________________________	Firma per esteso 
______________________________________________	
data ____________________ - f.to _____________________________________________________
Documento firmato digitalmente ai sensi del D.Lgs 82/2005 s.m.i. e norme collegate e sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa	
(La fotocopia di documento di identità è allegata alla istanza cui si fa riferimento)