Allegato D alla Delib.G.R. n. 48/46 del 11.12.2012

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________
(cognome)	(nome)

Nato/a a _________________________________ (________) il _______________________
(luogo)	(prov.)

Residente a _______________________________(________) in via ____________________

(luogo)	(prov.)	(indirizzo)
Codice Fiscale: _______________________________

In qualità di
ı	destinatario del piano/familiare

ı	incaricato della tutela

ı	titolare della patria potestà

ı	amministratore di sostegno della persona destinataria del piano:

Cognome ________________ Nome __________________ Cod. Fisc. ___________________________

Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 per i casi dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi

DICHIARA

-	che la persona destinataria del piano ha percepito nell’anno 2019 i seguenti emolumenti:

1-Pensione Invalidità civile	Importo annuale €_____________________	
2-Indennità di frequenza	Importo annuale €_____________________	
3-Indennità di accompagnamento	Importo annuale €_____________________	
4-Assegno sociale	Importo annuale €_____________________	
5-Pensioni o indennità INAIL	Importo annuale €_____________________	
6-Indennità o pensione per causa di guerra o servizio	Importo annuale €_____________________	
7-Assegni mensili continuativi erogati dalla Regione		
per particolari categorie di cittadini:		
- L.R. n. 27/83 – Provvidenze a favore dei talassemici,		
degli emofilici e degli emolinfopatici maligni	Importo annuale €_____________________	
- L.R. n. 11/85 – Provvidenze a favore dei nefropatici	Importo annuale €_____________________	
- L.R. n. 20/97 – Provvidenze a favore di persone affette da		
patologie psichiatriche	Importo annuale €____________________	
- L.R. n. 9/2004 – Provvidenze a favore di persone affette da		
neoplasie maligne	Importo annuale €___________________	
8-Altri contributi da Comuni e Aziende ASL	Importo annuale €___________________	

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

9- Altro (specificare) _____________________________ Importo annuale €___________________

______________________________ Importo annuale €___________________

______________________________ Importo annuale €___________________

______________________________ Importo annuale €___________________

Dichiaro di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96, i dati personali da me forniti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

_______________________________
(luogo e data)

Il destinatario del piano o l’incaricato della tutela
o titolare della patria potestà o amministratore di sostegno

__________________________________________

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.