AL sig. sindaco 
DEL COMUNE DI __________________

Oggetto: danni causati dall’evento  calamitoso del _____________________
Il sottoscritto cognome ___________________________ nome_______________________________ nato a __________________________, il  _______________ C. F. __________________________ __ residente in ____________________Via ________________________, n° ___ _     recapito telefonico ______________________     in qualità di  • proprietario • affittuario • Titolare  • Rappresentante legale dell’azienda    ___________________________________________      iscritto alla C.C.I.A.A. di _____________________ con n° ____________  con qualifica di • imprenditore agricolo di cui  all’art. 2135 del codice civile   € Coltivatore Diretto   avente   Partita I.V.A. n°___________________________
consapevole  delle  responsabilità  che assume  e  delle  sanzioni  penali  stabilite  dalla  legge  per dichiarazioni  non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. n.° 445 del 28.12.2000, 
DICHIARA
(art.47 DPR 28 novembre 2000,n.°445/2000)

che in data ______________________ in località ___________________________________________ si è verificato la seguente avversità: 
○	tromba d’aria
○	alluvione
○	grandine
○	altro (specificare tipo) _____________________________________________________________
e di aver subito i seguenti danni nella propria azienda ubicata in agro del Comune di _________________ Località____________________  avente superficie complessiva di __________ ettari - indicare l’intera azienda così come descritta nel fascicolo aziendale.

Danni colture in pieno campo
Coltura	Foglio	Mappale	Superficie	Descrizione del danno	% danno sulla produzione	Assicurato
(si/no)	

			

							

							

Danni colture protette
Coltura	Foglio	Mappale	Superficie	Descrizione del danno	% danno sulla produzione	Assicurato
(si/no)	

			

							

							

Danni strutture aziendali
Ubicazione	Descrizione delle strutture interessate e delle parti danneggiate	Assicurato
(si/no)	
Fg	Mapp			

	

		

				

Danni terreni
Ubicazione	Descrizione dei danni della superficie interessata 	Assicurato
(si/no)	
Fg	Mapp			

	

		

				

Danni viabilità e recinzioni
Ubicazione	Descrizione del danno 	Assicurato
(si/no)	
Fg	Mapp			

	

		

				

Danni scorte aziendali e attrezzature
Tipologia	Descrizione delle attrezzature e delle scorte danneggiate	Assicurato
(si/no)	

	

		

Danni patrimonio zootecnico

	Quantificazione degli animali morti	Assicurato
(si/no)	
Bovini
			
Ovini
			
Suini
			
Altro (descrivere)			

Si dichiara inoltre che il danno COMPLESSIVO è stimato in euro _______________ e che l’azienda ha n. ______ dipendenti. 
Allega: eventuale documentazione fotografica    Si  €           No €
Altra documentazione (specificare)________________________________________________________
Ai sensi dell’art. 38 del DPR n.°445 del 28.12.2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.   

___________________ lì _____________            Il Dichiarante ______________________________            

Allegare una copia del documento di identità in corso di validità

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L’interessato al trattamento dei dati 
____________________________