LEGGE 162/98 ANNO 2020

DICHIARAZIONE CONFERMA SCHEDA SALUTE

(da compilare e trasmettere in alternativa alla scheda salute aggiornata se non sono sopraggiunte modifiche nelle condizioni di salute del beneficiario)

Il/La sottoscritto/a________________________________ nato/a a______________________

il ________________________ residente a _________________________________________

Cap.__________________Via  _________________________________________ n° _______

Tel. ________________________ Cell.  ___________________________________________

Codice Fiscale:  __  __  __ __ __  __ __  __  __ __ __  __ __  __  __ __

in qualità di:

□ Destinatario del piano

□ Titolare della potestà genitoriale

□ Amministratore di sostegno

□ Incaricato della tutela

□	Altro familiare (indicare grado di parentela):

___________________________________

DICHIARA

ai sensi dell’art. 46 del D.P.R 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità

che non sono sopraggiunte modifiche nelle condizioni di salute del destinatario e pertanto si conferma, per l’anno 2020, la “Scheda Salute” allegata alla precedente domanda presentata per la predisposizione del piano personalizzato Legge 162/98 nell’anno 2019.

Data, _______________________

Firma

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